Zorgverzekeraars zijn te traag bij de afhandeling van bezwaarschriften en moeten hierover beter communiceren met hun verzekerden. Dat concludeert Nationale ombudsman Roel Fernhout op basis van zijn onderzoek naar de uitvoering van de Ziekenfondswet (ZFW) en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) onder vier zorgverzekeraars. Vandaag heeft hij de resultaten van het onderzoek aangeboden aan de algemeen directeur van Zorgverzekeraars Nederland, de heer M.J.W. Bontje.
De Nationale ombudsman heeft de afgelopen jaren met enige regelmaat klachten gekregen over de behandelingsduur van aanvragen ingevolge de ZFW en de AWBZ en de lange tijd die zorgverzekeraars nodig hebben om een beslissing te nemen op een bezwaarschrift. Deze klachten zijn voor de Nationale ombudsman aanleiding geweest om een onderzoek uit eigen beweging in te stellen. Dit onderzoek had betrekking op de naleving van een aantal bepalingen van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) door vier zorgverzekeraars in de eerste helft van 2001. De Nationale ombudsman wijst erop dat uit zijn onderzoekspraktijk blijkt dat de problemen waarvan in dit onderzoek is gebleken, ook spelen bij andere dan de vier in het onderzoek betrokken zorgverzekeraars.
Voortvarendheid
Verzoeken om inschrijving in het ziekenfonds en declaraties op grond van de ZFW en de AWBZ zijn in de onderzochte periode in vrijwel alle gevallen ruim binnen de redelijke termijn van acht weken afgehandeld, zo blijkt uit het onderzoek.
De Nationale ombudsman stuit echter wel op een serieus knelpunt bij de afhandeling van bezwaar-schriften. Wanneer een verzekerde het niet eens is met een beslissing van een zorgverzekeraar, kan hij daartegen bezwaar maken. In de wet is vastgelegd binnen welke termijn hij dat kan doen. Ook voor de verzekeraar is een wettelijke termijn vastgesteld: binnen zes weken moet een beslissing worden genomen. In bepaalde gevallen moet een zorgverzekeraar over een bezwaar advies vragen aan het College voor zorgverzekeringen (CVZ). In dat geval moet binnen 21 weken worden beslist op het bezwaar. Uit het onderzoek blijkt dat de zorgverzekeraars er in het merendeel van de gevallen niet in slagen bezwaarschriften binnen de termijn van zes, respectievelijk 21, weken af te doen. De mate van overschrijding is bovendien vaak aanzienlijk, met name in gevallen waarbij het CVZ om advies is gevraagd. De overschrijding wordt dan veroorzaakt doordat verzekeraars pas na lange tijd een adviesaanvraag indienen bij het CVZ en doordat het CVZ te veel tijd neemt voor het geven van een advies. De Nationale ombudsman vindt dit een zorgwekkende situatie en doet de zorgverzekeraars dan ook de aanbeveling om de behandelingsduur te bekorten.
Communicatie
Verder blijkt uit het onderzoek dat zorgverzekeraars hun verzekerden in veel gevallen beter kunnen informeren. Uitstelberichten zijn niet altijd duidelijk en er wordt zelden aan de verzekerde gevraagd of hij instemt met verder uitstel. Volgens de Awb is de verzekeraar daartoe verplicht, wanneer de behandeling langer dreigt te gaan duren dan tien weken. Ook worden verzekerden nauwelijks gewezen op de mogelijkheid om beroep in te stellen wanneer niet tijdig op hun bezwaarschrift wordt beslist. Tenslotte
Zorgverzekeraars vallen sinds 1998 onder de bevoegdheid van de Nationale ombudsman als het gaat om de uitvoering van de Ziekenfondswet (ZFW) en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Voor het overige kan de Nationale ombudsman geen klachten behandelen over zorgverzekeraars.
