Medio 2014 houdt de politie M aan op verdenking van handel in harddrugs. Hij verblijft korte tijd op het politiebureau en wordt dan overgebracht naar Penitentiaire inrichting (PI) . Op de tiende dag pleegt hij daar zelfmoord in zijn cel. Zijn ouders zijn van mening dat de overheid tekort is geschoten in de zorg voor hun zoon en dat er geen volledig en onafhankelijk onderzoek is gedaan naar dit overlijden. Ook klagen ze erover dat de betrokken instanties hen niet goed en niet tijdig hebben geïnformeerd over de uitkomsten van hun onderzoeken.
De ombudsman verrichte eerder op eigen initiatief een onderzoek naar overlijden in detentie (rapport 2012/037). Aan dit onderzoek werden aanbevelingen verbonden, die door de staatssecretaris (deels) zijn overgenomen (brief van 26-11-2012). Daarnaast is er een landelijke richtlijn voor directeuren van PI's hoe te handelen bij overlijden in detentie. De ombudsman heeft de aanwijzingen uit deze bronnen gebruikt bij de opzet en de beoordeling van zijn onderzoek. Hij komt tot het oordeel dat de politie uitgebreid onderzoek heeft gedaan zowel naar de doodsoorzaak maar ook naar de verleende zorg van M. tijdens zijn verblijf in de politiecel. Hoewel M. in zijn afscheidsbrief had aangegeven zich al eerder van het leven te hebben willen beroven door zich zelf te snijden, concludeert de lijkschouwer de verwonding niet ernstig genoeg om als een serieuze poging te beschouwen. De politie concludeert dat niet gezegd kan worden dat zij had moeten/kunnen voorzien dat M. suïcidaal was. Verder bleek de aan M. geleverde zorg op het politiebureau voldoende te zijn geweest. Het onderzoek is zorgvuldig geweest. Ook het calamiteiten onderzoek blijkt op zorgvuldige wijze te zijn verricht. Degene die betrokken waren bij de opvang van M. zijn gehoord en de conclusies worden gedrag door de feiten. M. was nog jong, had geen ervaring met detentie en leed aan het syndroom van Asperger. De zorg die door de arts en de psycholoog en het overige personeel aan hem waren besteed leken voldoende. Het onderzoek was in onafhankelijkheid verricht en was gedaan volgens een vaste methodiek en daarmee waren de uitkomsten betrouwbaar. De ombudsman achtte al met al de klacht niet gegrond omdat niet gezegd kon worden dat de overheid de mensenrechten onvoldoende had gewaarborgd, het ging hier om artikel 2 EVRM, uit welk artikel de verplichting voortvloeit dat de overheid het leven van burgers moet beschermen en bij overlijden verplicht is onafhankelijk onderzoek te doen naar de toedracht van overlijden.
Wel concludeerde de ombudsman dat de ouders onvoldoende en niet tijdig uit eigen beweging door de directeur van de PI op de hoogte waren gesteld van de uitkomsten van het calamiteitenonderzoek. Ook waren ze niet geïnformeerd over de mogelijkheid een obductie te verzoeken. In die zin achtte de ombudsman de klacht over de informatieverstrekking gegrond wegens schending van het vereiste van goede informatieverstrekking. De Nationale ombudsman zag aanleiding tot het doen van een aanbeveling. Hij gaf de ministers in overweging genoemde brief van de staatssecretaris opnieuw onder de aandacht van de directeuren van alle PI's te brengen.
