Inleiding
Ronald, een verstandelijk zwaar gehandicapte man, woonde langdurig in een zorginstelling en leed aan een ernstige vorm van epilepsie. De familie van Ronald klaagde in januari 2007 over het nalatig en inadekwate handelen van de artsen van de zorginstelling in het voorjaar 2004, toen Ronald veel insulten had gehad. Zij vonden dat het nieuwe huisartsenzorgmodel in de zorginstelling een belangrijke oorzaak was van de slechte medische zorg en dat Ronald daar direct schade van had ondervonden.
De IGZ deed nader onderzoek en concludeerde dat er geen direct verband worden aangetoond tussen de door de IGZ geconstateerde tekortkomingen in de medische zorg, de veranderde organisatie van de medische zorg en de mogelijke schade voor Ronald.
Klacht aan de minister
Verzoekster diende een klacht in bij de minister van VWS. In het IGZ-rapport waren een aantal forse tekortkomingen in het medische zorg aan Ronald vastgesteld, maar verzoekster zag daarvan in de conclusies weinig terug. In de IGZ-klachtenprocedure nuanceerde de minister van VWS dit IGZ-oordeel op twee punten. Hij vond de geconstateerde tekortkoming niet 'beperkt'. Bovendien vond hij dat de IGZ weliswaar geen verband (tussen de tekortkomingen en de schade voor Ronald) had kunnen vaststellen, maar dat evenmin vaststond dat er geen verband was. De minister verklaarde de klacht van verzoekster uiteindelijk ongegrond.
Het oordeel van de Nationale ombudsman
De Nationale ombudsman kon de IGZ volgen in haar conclusie, dat de geconstateerde tekortkomingen niet noodzakelijkerwijs duidden op een falend huisartsensysteem. Op dit onderdeel had de IGZ aan het motiveringsvereiste voldaan.
De andere conclusie van de IGZ, dat deze geen verband had kunnen vaststellen tussen de tekortkomingen in de medische zorg en de schade voor Ronald, vond de Nationale ombudsman onvoldoende gemotiveerd. De IGZ had niet voldaan aan het motiveringsvereiste.
De eindconclusie van de minister van VWS, namelijk dat de klacht van verzoekster ongegrond was, vond de Nationale ombudsman onvoldoende onderbouwd. Dit was in strijd met het motiveringsvereiste.