Begin januari 2006 heeft een moeder met psychiatrische problemen haar dochtertje van 7 jaar om het leven gebracht. Voorafgaand aan dit drama had GGZ een melding gedaan bij Bureau Jeugdzorg. De moeder heeft de afspraak met Bureau Jeugdzorg echter telefonisch afgezegd. Dit bericht is niet direct opgepakt door de casemanager omdat zij die dag niet werkte. Het bericht is echter ook niet door een collega opgepakt. Daarnaast stelt Bureau Jeugdzorg niet te hebben geweten dat de moeder van het meisje contact had met GGZ omdat zij suïcidaal was en haar dochter mee wilde nemen in de dood. Verzoeker, de oom van het meisje, klaagt erover dat Bureau Jeugdzorg niet adequaat genoeg heeft gereageerd. Hij is van mening dat de dood van het meisje voorkomen had kunnen worden.
De Nationale ombudsman oordeelt dat er op het moment van de aanmelding door GGZ geen duidelijke afspraken waren over de informatie uitwisseling tussen de instanties. De Nationale ombudsman stelt dat uitgangspunt moet zijn dat Bureau jeugdzorg actief de regie in handen dient te nemen, wanneer een kind is aangemeld waarover zorgen bestaan. Dit houdt in ieder geval in dat Bureau Jeugdzorg ervoor zorgt over voldoende informatie te beschikken om een zorgvraag te kunnen beoordelen. Wanneer er andere instanties zijn betrokken bij dat gezin, houdt dat in dat contact wordt opgenomen met de betrokken medewerkers van die instanties om informatie uit te wisselen en om afspraken te maken over ieders rol. Bureau Jeugdzorg heeft in strijd gehandeld met het vereiste van professionaliteit.
De Nationale ombudsman geeft Bureau jeugdzorg in overweging om haar organisatie zodanig in te richten dat wordt gewaarborgd dat de medewerkers hun regiefunctie kunnen waarmaken en daarnaast geeft de Nationale ombudsman Bureau Jeugdzorg in overweging om er zorg voor te dragen dat inkomende (e-mail)berichten tijdig worden beoordeeld op spoedeisendheid.
Verzoeker klaagt verder over:
-uitlatingen van Bureau jeugdzorg in de media;
-het onderzoek van de Inspectie jeugdzorg en de Inspectie voor de Gezondheidszorg;
-de conclusie die de Inspectie Jeugdzorg trekt uit het onderzoek.