Verzoeker klaagt erover dat zijn zorgverzekeraar VGZ hem in 2001 niet heeft geïnformeerd over de kosten die hij zelf zou moeten betalen indien hij instemde met behandeling in een bepaalde privé-kliniek.
Beoordeling
1. Van ziekenfondsverzekeraars mag worden verwacht dat zij hun verzekerden adequaat informeren over hun aanspraken op grond van de verzekering. Met name in het geval een verzekerde in aanmerking komt voor een behandeling waaraan voor hemzelf substantiële kosten zijn verbonden, behoort de verzekeraar betrokkene daar vooraf duidelijk op te wijzen.
2. In deze zaak gaat het om de kosten die samenhangen met een operatie aan verzoekers knie in Klein Rosendael, een zelfstandig behandelcentrum te Rozendaal. In verband met de operatie, die is uitgevoerd op 19 november 2001, heeft verzoeker een nacht in het behandelcentrum verbleven. De kosten voor die overnachting zijn verzoeker zelf in rekening gebracht, aangezien deze niet onder de dekking van verzoekers ziekenfondsverzekering vallen.
3. Volgens verzoeker heeft VGZ hem er in 2001, voorafgaande aan de operatie van 19 november 2001, niet over geïnformeerd dat hij de overnachtingskosten zelf diende te betalen.
4. VGZ heeft er in het kader van het onderzoek van de Nationale ombudsman op gewezen dat hotelkosten zijn uitgesloten in de voorwaarden van het ziekenfonds en dat in de machtiging voor de operatie duidelijk is vermeld dat hotelkosten niet voor rekening van VGZ komen. In een aanvullende reactie gaf VGZ een overzicht van de contacten met verzoeker voorafgaand aan de operatie van 19 november 2001. Uit dit overzicht blijkt dat verzoeker tijdens een telefoongesprek op 24 september 2001 gewag heeft gemaakt van de lange wachttijd voor de behandeling van zijn knie, en dat een medewerker van VGZ toen de mogelijkheid van behandeling in Klein Rosendael heeft geopperd. Volgens VGZ is verzoeker toen uitgelegd welke consequenties behandeling in een zelfstandig behandelcentrum zou hebben, en is hem daarbij meegedeeld dat hotelkosten niet door VGZ worden vergoed. Toen na een eerste consult op 22 oktober 2001 vervolgens een aanvraag voor een kruisbandoperatie werd ingediend bij VGZ, heeft VGZ - op 30 oktober 2001 - bedoelde machtiging afgegeven.
5. Verzoeker heeft aangegeven dat hij ervan was uitgegaan dat met hotelkosten werd gedoeld op overnachtingskosten van eventuele begeleiders.
6. De Nationale ombudsman stelt vast dat VGZ verzoeker er voorafgaand aan de operatie door middel van de machtiging van 30 oktober 2001 uitdrukkelijk op heeft gewezen dat hotelkosten niet voor vergoeding door VGZ in aanmerking zouden komen.
Daarnaast acht de Nationale ombudsman het aannemelijk dat ook tijdens het telefoongesprek tussen verzoeker en een medewerker van VGZ op 28 september 2001, voorafgaande aan het eerste consult, aan verzoeker is meegedeeld dat hotelkosten niet zouden worden vergoed.
De Nationale ombudsman acht het echter evenzeer aannemelijk dat verzoeker ervan is uitgegaan dat VGZ met hotelkosten heeft gedoeld op de kosten die samenhingen met de eventuele overnachting in Klein Rosendael van een begeleider, dit ook gelet op het feit dat Klein Rosendael is gevestigd in Rozendaal, op ruim 60 km afstand van verzoekers woonplaats Schijndel. Daarnaast is in dit verband van belang dat het niet vanzelfsprekend is om bij de term hotelkosten te denken aan de kosten die samenhangen met de overnachting van een patiënt na een operatie in een behandelcentrum.
7. VGZ heeft in het kader van het onderzoek van de Nationale ombudsman aangegeven dat voor haar verzekerden geen schriftelijk informatiemateriaal voorhanden is waarin is aangegeven wat onder hotelkosten moet worden verstaan of waarin is meegedeeld dat overnachtingen in zelfstandige behandelcentra niet voor vergoeding in aanmerking komen.
8. Uit de door VGZ verstrekte inlichtingen is niet gebleken dat verzoeker voorafgaande aan de operatie van 19 november 2001 is uitgelegd wat VGZ onder hotelkosten verstaat. Evenmin is gebleken dat VGZ anderszins op duidelijke wijze aan verzoeker heeft meegedeeld dat de kosten die samenhingen met de overnachting van verzoeker zelf in Klein Rosendael niet door VGZ zouden worden vergoed.
Op grond hiervan is de Nationale ombudsman dan ook van oordeel dat VGZ verzoeker in 2001 voorafgaand aan de operatie op 19 november 2002 onvoldoende heeft geïnformeerd over de financiële consequenties van een operatie met overnachting in Klein Rosendael.
De onderzochte gedraging is niet behoorlijk.
9. Voor de volledigheid merkt de Nationale ombudsman nog op dat de situatie ten tijde van de tweede operatie aan verzoekers knie, in juli 2002, in zoverre anders was dat verzoeker er toen van op de hoogte was dat de kosten voor zijn overnachting in Klein Rosendael voor zijn eigen rekening zouden komen.
Conclusie
De klacht over de onderzochte gedraging van VGZ Zorgverzekeraar is gegrond.
Aanbeveling
De Nationale ombudsman geeft Zorgverzekeraar VGZ in overweging om:
1. de informatieverstrekking over het niet-gedekt zijn van de kosten voor overnachtingen in zelfstandige behandelcentra te verbeteren;
2. verzoeker - uit overwegingen van coulance en bij wijze van uitzondering - alsnog de kosten te vergoeden voor zijn overnachting in Klein Rosendael na zijn operatie op 19 november 2001.
Onderzoek
Op 6 september 2002 ontving de Nationale ombudsman een verzoekschrift van de heer H. te Schijndel, met een klacht over een gedraging van VGZ Zorgverzekeraar te Nijmegen.
Naar deze gedraging werd een onderzoek ingesteld.
In het kader van het onderzoek werd VGZ verzocht op de klacht te reageren en een afschrift toe te sturen van de stukken die op de klacht betrekking hebben.
Tevens werden aan VGZ enkele specifieke vragen gesteld. Na ontvangst van de reactie van VGZ werd telefonisch nog enige aanvullende informatie ingewonnen bij VGZ.
Het resultaat van het onderzoek werd als verslag van bevindingen gestuurd aan betrokkenen.
VGZ liet weten zich met de inhoud van het verslag te kunnen verenigen.
Verzoeker gaf binnen de gestelde termijn geen reactie.
Bevindingen
De bevindingen van het onderzoek luiden als volgt.
A. feiten
1. Verzoeker is ziekenfondsverzekerde bij zorgverzekeraar VGZ.
In artikel 1 van de Algemene voorwaarden van zijn ziekenfondsverzekering zijn onder andere de volgende begripsbepalingen opgenomen:
“…39. Zelfstandig behandelcentrum: een in Nederland gelegen inrichting voor onderzoek en behandeling van zieken, die als zelfstandig behandelcentrum conform bij wet gestelde regels is toegelaten.
40. Ziekenhuis: een in Nederland gelegen inrichting voor verpleging, onderzoeken behandeling van zieken, die als ziekenhuis conform bij wet gestelde regels is toegelaten…”
2. In verband met knieklachten waarvoor een kijkoperatie (artroscopie) was geïndiceerd en waarvoor verzoeker vanwege lange wachtlijsten niet op korte termijn in een ziekenhuis terecht kon, stelde VGZ tijdens een telefoongesprek met verzoeker op 28 september 2001 aan verzoeker behandeling in het zelfstandig behandelcentrum Klein Rosendael te Rozendaal voor.
3. Op 11 oktober 2001 deelde verzoeker telefonisch aan VGZ mee dat hij een afspraak had gemaakt voor een consult bij Klein Rosendael op 22 oktober 2001.
4. Klein Rosendael diende na het consult van 22 oktober 2001 bij VGZ een aanvraag met offerte in voor een (kruisband)operatie aan verzoekers linkerknie.
5. Naar aanleiding van deze aanvraag stuurde de Zorgadministratie van VGZ op 30 oktober 2001 een machtiging naar Klein Rosendael en naar verzoeker. In deze machtiging was vermeld dat hotelkosten niet voor vergoeding door VGZ in aanmerking kwamen.
6. Verzoeker deelde op 5 november 2001 telefonisch aan VGZ mee dat hij op 19 november 2001 aan zijn knie zou worden geopereerd.
7. Op 19 november 2001 vond de operatie in Klein Rosendael plaats. Verzoeker bracht een nacht door in het behandelcentrum. Na enkele weken ontving verzoeker van Klein Rosendael een rekening ten bedrage van f 650. Bij telefonische navraag bij VGZ werd hem duidelijk dat die rekening betrekking had op de overnachtingskosten in Klein Rosendael, en dat hij die zelf diende te betalen.
8. Op 10 juli 2002 stuurde Klein Rosendael verzoeker een herinneringsnota waaruit bleek dat hij nog een bedrag van € 294,96 wegens “hotelkosten 19/11/01” diende te voldoen.
Later in diezelfde maand werd verzoeker nogmaals in Klein Rosendael geopereerd aan zijn knie.
9. Bij brief van 6 augustus 2002 diende verzoeker bij VGZ een klacht in over de wijze waarop hij door de afdeling Zorgbemiddeling van VGZ was voorgelicht.
Hij stelde onder andere het volgende:
“ …Hierop kreeg ik een machtiging (d.d. 30 oktober 2001; N.o.) van het V.G.Z. thuis waarop stond dat de hotelkosten niet voor vergoeding in aanmerking kwamen. Ik ging ervan uit dat dit voor mijn begeleiding was. Ik ging immers naar een ziekenhuis en niet naar een hotel.
(…)
Na diverse telefoontjes naar mevrouw (…) (een medewerker van de Afdeling Zorgadministratie van VGZ; N.o.) bleef men erbij dat ik het zelf moest betalen. Daarna belde ik met de heer (…) (plaatselijk ziekenfondsbode). Deze was zeer verontwaardigd over de gang van zaken en zou er voor zorgen dat alles in orde kwam. Na enige tijd niets meer van hem te hebben vernomen ging ik ervan uit dat het opgelost was.
In mei 2002 bleek de operatie niet geholpen te hebben en moest ik terug naar Klein Rosendael. Wederom zou ik geopereerd worden en wel op 29-7-2002.
In diezelfde week kreeg ik een brief (de herinneringsnota d.d. 10 juli 2002 van Klein Rosendael, zie onder 7.; N.o.) dat de nota inzake november nog niet betaald was.
(…)
Doordat ik niet goed ben voorgelicht over de gevolgen van het doorsturen naar Klein Rosendael krijg ik het gevoel met de rug tegen de muur te zijn gezet. Ondertussen ben ik geopereerd en kan ik eigenlijk geen kant meer op. Dit vind ik zeer onrechtvaardig. (…)
Omdat ik bang was dat er een deurwaarder langs zou komen en vanwege de stress die mijn blessure en bovengenoemde zaken teweeg brachten, heb ik de eerste nota reeds voldaan…”
9. VGZ reageerde bij brief van 30 augustus 2002 als volgt:
“…Klein Rosendael is een zelfstandig behandelcentrum. Dit betekent dat dit een kliniek is met een ministeriële erkenning waar, voor rekening van het Ziekenfonds, alleen behandelingen in dagverpleging kunnen plaatsvinden. De overnachtingsmogelijkheden die zij aanbieden vallen niet onder ziekenhuiszorg maar worden gezien als hotelkosten. Zo wordt dit door Klein Rosendael ook benoemd. Hotelkosten zijn uitgesloten in de voorwaarden van het Ziekenfonds alsmede de Aanvullende Verzekering.
In de door ons gestuurde machtiging voor de behandeling (…) is duidelijk vermeld dat de hotelkosten niet voor rekening van VGZ komen. Als dit niet duidelijk was had u dit natuurlijk bij ons of bij Klein Rosendael vooraf kunnen navragen…”
B. Standpunt verzoeker
Verzoekers standpunt is weergegeven onder Klacht.
In zijn verzoekschrift wees verzoeker er nog op dat hij er mede op advies van zijn fysiotherapeut voor had gekozen om toch ook de tweede operatie in Klein Rosendael te laten uitvoeren. Indien hij had gekozen voor behandeling in een regulier ziekenhuis, had hij lange tijd op een wachtlijst gestaan.
Als bijlage bij zijn verzoekschrift stuurde hij een kopie mee van een informatieblad van VGZ waarop in het kort is aangegeven welke kosten op grond van de ziekenfondsverzekering worden vergoed. Op dit informatieblad is aangegeven dat “ziekenhuisverpleging en bijkomende kosten” volledig worden vergoed. Over behandeling in een zelfstandig behandelcentrum bevat dit blad geen informatie.
C. Standpunt VGZ
In het kader van het onderzoek van de Nationale ombudsman herhaalde VGZ de argumenten die in de brief aan verzoeker van 30 augustus 2002 waren genoemd.
In een nadere reactie ging VGZ in op de wijze waarop verzoeker was geïnformeerd.
VGZ stelde in dit verband het volgende:
“ …Op 28 september 2001 heeft het eerste telefonische contact plaatsgevonden. (Verzoeker; N.o.) gaf aan dat er lang (24 weken) gewacht moest worden op een artroscopie van de knie. Hierbij is voorgesteld om gebruik te maken van Klein Rosendael en is tevens de procedure ZBC (zelfstandig behandelcentrum; N.o.) uitgelegd. Hierin delen wij onder andere mede dat de hotelkosten niet vergoed worden in een ZBC. Tijdens dit telefoongesprek is afgesproken dat (verzoeker; N.o.) een afspraak bij Klein Rosendael zal gaan maken.
Op 11 oktober 2001 belde (verzoeker; N.o.) met de mededeling dat er een eerste consult op 22 oktober 2001 bij Klein Rosendael zou gaan plaatsvinden. De winst in wachttijd bedroeg hierbij 19 weken.
Na het eerste consult heeft Klein Rosendael een aanvraag met offerte ingediend bij VGZ voor een kruisband-operatie aan de linkerknie. De Zorgadministratie van VGZ heeft vervolgens op 30 oktober 2001 een machtiging opgestuurd naar de verzekerde en Klein Rosendael met daarbij specifiek vermeld dat de hotelkosten niet vergoed worden.
Op 5 november 2001 gaf (Verzoeker; N.o.) aan dat de operatie aan de voorste kruisband op 19 november 2001 zou gaan plaatsvinden…”
Telefonisch werd van de zijde van VGZ nog meegedeeld dat er geen schriftelijk informatiemateriaal voor haar verzekerden beschikbaar is waarin uitdrukkelijk staat aangegeven dat overnachtingen in een zelfstandig behandelcentrum niet worden vergoed of waarin is uitgelegd wat onder hotelkosten moet worden verstaan.
