Op 17 februari 2000 ontving de Nationale ombudsman een verzoekschrift van mevrouw K. en mevrouw M. te Assendelft, met een klacht over een gedraging van de Inspectie voor de Gezondheidszorg, Regio noordwest, locatie Noord-Holland, te Haarlem.
Nadat verzoeksters nadere informatie hadden verstrekt, werd naar deze gedraging, die wordt aangemerkt als een gedraging van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, een onderzoek ingesteld.
Op grond van de door verzoeksters verstrekte gegevens werd de klacht als volgt geformuleerd:
Verzoeksters klagen over de wijze waarop de Inspectie voor de Gezondheidszorg, Regio noordwest, locatie Noord-Holland, heeft gereageerd op de brief die verzoekster K. de Inspectie zond op 26 augustus 1999. Verzoeksters achten deze wijze van reageren formeel, grievend en onjuist.
Achtergrond
1. Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet van 11 november 1993, Stb. 655)
Artikel 73, eerste lid:
"Tegen een eindbeslissing van het regionale tuchtcollege kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift van die beslissing bij het centrale tuchtcollege beroep worden ingesteld door:
a. de klager, voor zover zijn klacht is afgewezen, of voor zover hij niet-ontvankelijk is verklaard;
b. degene over wie is geklaagd;
c. de in artikel 65, eerste lid, onder d, bedoelde hoofdinspecteur en regionale inspecteur."
2. Leidraad Onderzoek door de Inspectie voor de Gezondheidszorg naar aanleiding van meldingen (Stcrt. 1996, nr. 236)
Artikel 4:
"Een melding wordt onderzocht, indien zij naar het oordeel van de IGZ (Inspectie voor de Gezondheidszorg; N.o.):
- wijst op een situatie die voor de algemene veiligheid of gezondheid een ernstige bedreiging kan betekenen, of
- aanleiding geeft te veronderstellen dat de artikelen 2, 3, 4, of 5 van de Kwaliteitswet zorginstellingen dan wel artikel 40, eerste tot en met derde lid van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg in onvoldoende mate of op onjuiste wijze worden nageleefd, of
- vanwege het belang van een goede gezondheidszorg, anderszins noodzaakt tot onderzoek."
Artikel 5:
"Een melding wordt in elk geval niet onderzocht, indien:
- zij betrekking heeft op een éénmalige gebeurtenis die niet van structurele betekenis is voor de kwaliteit van de zorg;
- zij reeds voorwerp van onderzoek is geweest;
- de melding betrekking heeft op een gebeurtenis die zich langer dan twee jaar geleden heeft voorgedaan, tenzij de inhoud van de melding - naar het oordeel van de inspecteur - onderzoek noodzakelijk maakt."
Onderzoek
In het kader van het onderzoek werd de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport verzocht op de klacht te reageren en een afschrift toe te sturen van de stukken die op de klacht betrekking hebben.
Het resultaat van het onderzoek werd als verslag van bevindingen gestuurd aan betrokkenen.
Zij deelden mee zich met de inhoud van het verslag te kunnen verenigen.
Bevindingen
De bevindingen van het onderzoek luiden als volgt:
A. feiten
1. Op 26 augustus 1999 zond verzoekster K. de Inspectie voor de Gezondheidszorg, Regio noordwest, locatie Noord-Holland (hierna ook: de Inspectie), de volgende brief:
"… Met deze brief wil ik uw aandacht vragen voor het volgende.
Op 15 maart 1994 is mijn man overleden aan een acute leukemie. Hij had recidiverende infecten, o.a. keel, lympheklier en kaak. Daarna een aambei, wat uiteindelijk geen aambei was. Had ook bloedpropjes opgehoest en zijn rug ging open. En telkens hoge koorts. Toen ik aan onze toenmalige huisarts een ziekenhuisopname suggereerde, reageerde hij zeer geïrriteerd.
Op 13 februari 1994 heeft (een met naam genoemde weekendarts; N.o.) mijn man op laten nemen. Twee dagen later kreeg ik van de internist te horen dat mijn man een acute leukemie had. Op 15 maart is hij in het VU te Amsterdam overleden. In het obductierapport staat: "als gevolg van een slechte weerstand."
Tijdens de voorbereiding van de procedure voor het Medisch Tuchtcollege kwam naar voren dat mijn man's patiëntenkaart niet was bijgehouden. Ik heb zelf een uitdraai bij de apotheek gehaald.
Deze rechtzaak heb ik gewonnen. Een waarschuwing voor (de betrokken huisarts; N.o.).
Op 17 februari 1994 is ons gezin van huisarts veranderd en werd aan de assistente gevraagd om onze dossiers naar onze nieuwe huisarts te sturen. Deze werden, met medewerking van de Patiëntenraad Zaanstad, na 28 februari 1996 door onze huisarts ontvangen.
Gezien het bovenstaande ben ik mij verder in de zaak gaan verdiepen. Ik heb contact gezocht met (een met naam genoemde hematoloog in het VU te Amsterdam; N.o), die mijn man behandeld heeft. Uit het gesprek dat ik met hem heb gehad, kwam naar voren dat, als mijn man eerder, dus in betere conditie, in het VU ter behandeling zou zijn opgenomen, zijn kansen op herstel 70% zouden zijn geweest. Bovendien gaf hij te kennen dat het hem bevreemdde dat onder de leden van het College, dat mijn klacht over (de betrokken huisarts; N.o.) heeft beoordeeld, geen hematoloog was.
Het vreemde is, dat in dezelfde periode toen mijn man ziek werd, (de dochter van verzoekster M.; N.o.), 21 jaar, na medicijngebruik (Terfluzine), ziek werd. Haar moeder heeft ook gewaarschuwd dat (de dochter van verzoekster M.; N.o.) opgenomen moest worden. Kreeg ook een grote mond. (De dochter van verzoekster M.; N.o.) is in coma geraakt, heeft daar 5 weken in gelegen, is er gelukkig weer uitgekomen, maar voor haar leven beschadigd. Ook dit is voor het Medisch Tuchtcollege geweest. Deze zaak is ook door (verzoekster M.; N.o.) gewonnen. Voor (de betrokken huisarts; N.o.) weer een waarschuwing.
Voor (verzoekster M. en haar familie; N.o.) en voor mij blijft dit een zeer moeilijke zaak en (verzoekster M.; N.o.) en ik zouden dit graag willen toelichten…"
2. Bij brief van 9 september 1999 deelde de Inspectie verzoekster K. het volgende mee:
"… In antwoord op uw vragen over (de betrokken huisarts; N.o.), kan ik u mededelen, dat de Inspectie zaken, die langer dan 2 jaar geleden hebben plaatsgevonden niet in behandeling neemt. Ik verwijs u naar de bijgevoegde leidraad onderzoek meldingen.
De Inspectie krijgt ambtshalve alle uitspraken van het Regionaal Tuchtcollege toegestuurd. De door u gemelde zaken waren ons bekend.
Ik raad u aan uw op zich begrijpelijke, problemen met de verwerking en acceptatie van het verlies van uw man te bespreken met uw huisarts…"
B. Standpunt verzoeksters
1. Voor het standpunt van verzoeksters wordt verwezen naar de klachtomschrijving onder klacht.
2. Tijdens het onderzoek van de Nationale ombudsman zond verzoekster de Nationale ombudsman een brief die zij van de betrokken inspecteur had ontvangen. Deze brief luidt als volgt:
"… Op 7 juni 2000 bereikte mij het verzoek van de Nationale ombudsman om te reageren op uw klacht over mijn brief van 9 september 1999.
Los van mijn antwoord aan de Nationale ombudsman en los van de uitspraak van de Nationale ombudsman over deze zaak, wil ik graag mededelen dat ik mij in september 1999 niet heb gerealiseerd, dat ik u met mijn brief zou kwetsen.
Achteraf terugkijkend op de zaak merk ik dat ik niet goed raad heb geweten met de combinatie van een formele beantwoording van een zaak die in mijn ogen duidelijk niet inhoudelijk door de Inspectie behandeld diende te worden (reden waarom ik u ook niet heb uitgenodigd voor een persoonlijk gesprek) en mijn vroegere rol van (huisarts-) behandelaar voor hulp bij rouwverwerking. Mijn brief heeft daardoor een krampachtige toon en doet aan geen van mijn beide doelen, namelijk een formele beantwoording én een (onterechte) poging tot hulpverlening recht.
Mijn brief aan u nog eens overlezend, kan ik mij goed voorstellen dat u zich door de brief gekwetst hebt gevoeld. Ik bied u daarvoor mijn oprechte verontschuldigingen aan.
Vooruitlopend op afhandeling van deze zaak door de Nationale ombudsman meende ik er goed aan te doen u deze verontschuldiging aan te bieden, temeer daar het intussen bijna één jaar is geleden dat u mijn brief ontving…"
C. Standpunt Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
In reactie op de klacht deelde de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport het volgende mee:
"…Allereerst deel ik u ten aanzien van de juistheid van de inhoudelijke handelwijze van de inspecteur het volgende mee.
Het feit dat de inspecteur niet inhoudelijk op de zaak is ingegaan, vindt zijn grondslag in de Leidraad Onderzoek door de Inspectie voor de Gezondheidszorg naar aanleiding van meldingen. In artikel 5 staat vermeld dat een melding in elk geval niet wordt onder-zocht indien de melding betrekking heeft op een gebeurtenis die zich langer dan twee jaar geleden heeft voorgedaan, tenzij de inhoud van de melding naar het oordeel van de inspecteur onderzoek noodzakelijk maakt. Omdat de betrokken arts van het Medisch Tuchtcollege een waarschuwing opgelegd had gekregen, de voorganger van de inspecteur in die tijd geen aanleiding had om in hoger beroep te gaan, er geen nieuwe feiten bij waren gekomen, en omdat er geen ander kwalijk feit over deze arts bij de inspectie bekend was, zag de inspecteur geen noodzaak om een onderzoek in te stellen. Ik acht het handelen van de inspecteur om deze redenen niet onjuist.
Omdat er inhoudelijk niet op de zaak kon worden ingegaan, was het naar het oordeel van de inspecteur weinig zinvol om verzoeksters uit te nodigen voor een persoonlijk gesprek. Door verzoeksters onder deze omstandigheden uit te nodigen, zouden er naar zijn mening slechts valse verwachtingen bij hen worden gewekt.
Ten aanzien van de wijze waarop de inspecteur zijn brief heeft geformuleerd merk ik het volgende op.
De brief van de inspecteur is kort en zakelijk, omdat de inspecteur meende geen inhoudelijke bemoeienis met de zaak te hebben en geen aanleiding zag tot interventie. Dit laat onverlet dat de inspecteur verzoeksters meer duidelijkheid ten aanzien van zijn handelwijze had kunnen geven, door een en ander in zijn brief nader toe te lichten.
De inspecteur heeft (verzoekster K.; N.o.) in zijn brief tenslotte geadviseerd te spreken met haar huisarts. Hiermee heeft hij gepoogd de rouwverwerking van (verzoekster K.; N.o.) positief te beïnvloeden. Ik kan mij indenken dat deze, op zichzelf goedbedoelde, poging niet goed is overgekomen bij verzoekster en door haar als grievend is ervaren. Ik betreur dit dan ook ten zeerste. Dit geldt ook voor de betrokken inspecteur. Ik kan u melden dat hij hiervoor inmiddels zijn excuses heeft aangeboden aan verzoekster…"
Beoordeling
1. Verzoeksters klagen over de wijze waarop de Inspectie voor de Gezondheidszorg, Regio noordwest, locatie Noord-Holland, heeft gereageerd op de brief die verzoekster K. de Inspectie zond op 26 augustus 1999. Verzoeksters achten deze wijze van reageren formeel, grievend en onjuist.
2. In haar brief van 26 augustus 1999 vroeg verzoekster K. aandacht voor de handelwijze van de vroegere huisarts van de gezinnen van verzoeksters met betrekking tot de medische toestand van de echtgenoot van verzoekster K. en van de dochter van verzoekster M. Zij deelde in de brief onder meer mee dat haar man was overleden, en dat de dochter van verzoekster M. in coma was geraakt, en daar uitbeschadigd was ontwaakt. Voorts gaf zij aan dat het Medisch Tuchtcollege de betrokken huisarts in beide gevallen een waarschuwing had gegeven. Tot slot deelde zij mee dat zij en verzoekster M. een en ander graag wilden toelichten.
3. De Inspectie reageerde op de brief met de mededeling dat zaken die langer dan twee jaar geleden hebben plaatsgevonden, niet in behandeling worden genomen en dat de desbetreffende uitspraken van het regionale tuchtcollege bij de Inspectie bekend waren. Daarbij verwees de Inspectie naar de Leidraad Onderzoek door de Inspectie voor de Gezondheidszorg naar aanleiding van meldingen (zie achtergrond, onder 2.). Voor de verwerking en acceptatie van het verlies van haar man, werd verzoekster K. verwezen naar haar (tegenwoordige) huisarts.
4. In de Leidraad Onderzoek door de Inspectie voor de Gezondheidszorg naar aanleiding van meldingen (zie achtergrond, onder 2.) is bepaald in welke gevallen een melding wordt onderzocht en in welke gevallen een melding in ieder geval niet wordt onderzocht. Zo is in artikel 5 van de leidraad bepaald dat een melding in ieder geval niet wordt onderzocht indien deze betrekking heeft op een gebeurtenis die zich langer dan twee jaar geleden heeft voorgedaan, tenzij de inhoud van de melding - naar het oordeel van de inspecteur - onderzoek noodzakelijk maakt. Gelet op het bepaalde in artikel 5 van de Leidraad, het feit dat beide zaken onderworpen waren geweest aan tuchtrechtspraak, alsmede de omstandigheid dat er bij de Inspectie (nadien) geen ander kwalijk feit van de betrokken arts bekend was geworden, kon de inspecteur in redelijkheid tot zijn besluit kon komen om naar aanleiding van de brief van verzoekster K. geen onderzoek in te stellen.
5. De betrokken inspecteur had dit besluit echter deugdelijk moeten motiveren. De enkele mededeling dat zaken die langer dan twee jaar geleden hebben plaatsgevonden niet in behandeling worden genomen, was ontoereikend. Uit de brief had duidelijk moeten worden, dat in beginsel geen onderzoek wordt ingesteld naar gedragingen die langer dan twee jaar hebben plaatsgevonden, dat van dit beginsel kan worden afgeweken, maar dat dit in het geval van verzoeksters niet is gebeurd. Daarbij had precies moeten worden aangegeven waarom de inspecteur een onderzoek niet noodzakelijk achtte. In dit verband was ook de enkele mededeling in de brief van de Inspectie dat de uitspraken van het regionale tuchtcollege in hun zaak bij de Inspectie bekend waren, een onvoldoende reactie op hetgeen verzoeksters hieromtrent in hun brief hebben gesteld.
6. Tenslotte was de verwijzing naar de huisarts niet op zijn plaats omdat de inhoud van de brief van verzoekster K. onvoldoende aanknopingspunten bood voor de veronderstelling dat de brief aan de Inspectie was ingegeven door problemen met de verwerking van hetgeen verzoekster was overkomen. Uit de brief kwam verder naar voren dat verzoeksters problemen hadden met de wijze waarop hun toenmalige huisarts destijds was opgetreden in beide zaken.
De onderzochte gedraging is niet behoorlijk.
7. Ten overvloede wordt nog het volgende opgemerkt. Tijdens het onderzoek van de Nationale ombudsman zond de betrokken inspecteur verzoeksters een brief waarin hij zijn verontschuldigingen aanbood voor de wijze waarop de Inspectie had gereageerd op de brief van verzoekster K. van 26 augustus 1999. Hoewel het valt te waarderen dat de betrokken inspecteur met deze brief heeft erkend dat de brief van 9 september 1999 kwetsend was voor verzoeksters, wordt ook in deze brief niet ingegaan op hetgeen door verzoekster K. in de brief van 26 augustus 1999 naar voren was gebracht. Dit is niet juist. Wel heeft de Nationale ombudsman met instemming kennisgenomen van de nadere toelichting die de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport in het kader van het onderzoek heeft gegeven (zie bevindingen onder C.).
Conclusie
De klacht over de onderzochte gedraging van de Inspectie voor de Gezondheidszorg Regio noordwest, locatie Noord-Holland, die wordt aangemerkt als een gedraging van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, is gegrond.
