Verzoekers klagen over de wijze waarop de Inspectie voor de Gezondheidszorg te Maastricht uitvoering heeft gegeven aan het verzoek van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 23 augustus 2000 om nog enkele artsen te horen die in 1993 zorg hebben verleend aan hun zoon.
In het bijzonder klagen zij erover dat de inspectie:
1. de mededeling van het betreffende ziekenhuis dat de gegevens van twee van de betrokken artsen niet meer zijn te achterhalen, heeft geaccepteerd en zich onvoldoende heeft ingespannen om de gegevens van die artsen te achterhalen ten einde hen via het BIG-register te traceren;
2. hen noch hun advocaat in de gelegenheid heeft gesteld om gedurende het onderzoek vragen te stellen aan de artsen die wel in het onderzoek van de inspectie zijn betrokken en hen ook niet heeft uitgenodigd voor een gesprek tussen de inspectie en deze artsen.
Beoordeling
I. Ten aanzien van het niet-horen van twee hulpverleners
1. Verzoekers hebben er in de eerste plaats over geklaagd dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg te Maastricht haar nader onderzoek naar aanleiding van hun klacht over de hulp die medewerkers van een ziekenhuis in Heerlen in 1993 hebben geboden aan hun zoon, in augustus 2001 heeft afgerond zonder twee artsen te horen. Volgens verzoekers had de inspectie geen genoegen mogen nemen met de mededeling van het betreffende ziekenhuis dat de gegevens van deze twee artsen niet meer waren te achterhalen, en heeft de inspectie zich onvoldoende ingespannen om de betrokken artsen via het BIG-register (zie Achtergrond) te traceren.
2. De inspectie is in 2000 een nader onderzoek begonnen nadat de Nationale ombudsman in een rapport naar aanleiding van een eerdere klacht van verzoeker (rapport 2000/280 van 23 augustus 2000) had geoordeeld dat de inspectie niet juist had gehandeld door niet ook die hulpverleners te horen die niet meer bij het ziekenhuis werkzaam waren. De Nationale ombudsman overwoog daarbij dat de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport zich ten onrechte op het standpunt had gesteld dat de inspectie bedoelde hulpverleners niet had kunnen benaderen omdat het de inspectie niet was toegestaan het BIG-register te gebruiken om het woonadres van deze artsen te achterhalen.
3. In het kader van haar nader onderzoek heeft de inspectie geprobeerd de adressen te achterhalen van vier medewerkers van het ziekenhuis die in 1993 waren betrokken bij de hulpverlening aan de zoon van verzoekers, en die niet meer bij het ziekenhuis werkten, ten einde ook hen te kunnen horen. Ten aanzien van twee van hen is de inspectie erin geslaagd hen te bereiken nadat het ziekenhuis de inspectie de laatst bekende privé-adressen van hen had verschaft. Met deze twee personen heeft de inspectie in 2001 gesprekken gevoerd.
4. De pogingen van de inspectie om de adressen te achterhalen van twee anderen, beiden destijds arts-assistent, zijn niet geslaagd. Deze hulpverleners zijn in 1994 vertrokken bij het ziekenhuis, en blijkens informatie van het ziekenhuis zijn hun personeelsdossiers inmiddels vernietigd. Van een van beiden was bij het ziekenhuis uitsluitend bekend dat hij in 1994 naar België is vertrokken, van de andere hulpverlener was bij het ziekenhuis niets bekend. Het ziekenhuis wist ook niet of beiden hun opleiding hadden voltooid. Omdat het ziekenhuis als gevolg van de vernietiging van de personeelsdossiers ook niet meer beschikte over informatie over hun woonadressen in 1993, hun voorletters of hun geboortedata was het de inspectie niet mogelijk hen te traceren. In dat verband wees de Minister erop dat de beschikbare gegevens onvoldoende waren om met succes het BIG-register te raadplegen. Daarvoor is naast de naam een tweede gegeven nodig. Ook op andere wijze konden betrokkenen niet worden achterhaald. De zoekactie op basis van de beschikbare gegevens had volgens de Minister dan ook niets opgeleverd.
5. Uit het onderzoek van de Nationale ombudsman is duidelijk geworden dat de inspectie zich daadwerkelijk heeft ingespannen om ook de adressen te achterhalen van de hulpverleners die in 1993 in het desbetreffende ziekenhuis te Heerlen hulp hebben geboden aan de zoon van verzoekers en die inmiddels niet meer in dat ziekenhuis werkzaam zijn. Ten aanzien van twee van hen is de inspectie erin geslaagd hen te traceren. Met hen heeft de inspectie ook gesprekken gevoerd.
Het feit dat de inspectie er niet in is geslaagd de twee andere betrokken hulpverleners te traceren is het directe gevolg van de vernietiging van de personeelsdossiers door het ziekenhuis. Daarvan valt de inspectie geen verwijt te maken.
6. De Nationale ombudsman is van oordeel dat de inspectie op het punt van het achterhalen van de adressen van de betrokken hulpverleners datgene heeft ondernomen dat redelijkerwijs van haar mocht worden verwacht.
Daarom is de onderzochte gedraging op dit onderdeel behoorlijk.
II. Ten aanzien van het niet-betrekken van verzoekers bij de gesprekken met de
hulpverleners
1. Verzoekers hebben er in de tweede plaats over geklaagd dat de inspectie hen onvoldoende heeft betrokken in haar onderzoek. Volgens verzoekers had de inspectie hen, dan wel hun advocaat, in de gelegenheid moeten stellen om in het kader van het onderzoek van de inspectie vragen te stellen aan de artsen met wie de inspecteur heeft gesproken, en had de inspectie hen moeten uitnodigen voor een gesprek tussen de inspectie en deze artsen. Volgens verzoekers heeft de inspectie er alles aan gedaan om hen buiten de gesprekken met de hulpverleners te houden.
2. De Minister heeft er met betrekking tot dit klachtonderdeel op gewezen dat het in deze zaak ging om een onderzoek naar de kwaliteit van de zorg die in 1993 aan de zoon van verzoekers is geleverd, en niet om een strafrechtelijk of civielrechtelijk onderzoek waarin sprake moet zijn van “fair play” of van “equality of arms”. Het had de inspectie niet passend geleken om de advocaat van verzoekers aanwezig te laten zijn bij haar gesprekken met de betrokken hulpverleners, gezien de juridisering die daardoor had kunnen ontstaan en de consequenties die dat had kunnen hebben voor de openheid waarin partijen hun verhaal wilden doen.
3. Gezien de aard van het inspectie-onderzoek deelt de Nationale ombudsman het standpunt van de Minister dat de aanwezigheid van de advocaat van verzoekers bij de gesprekken van de inspectie met de betrokken hulpverleners niet passend was. Het gaat bij een inspectie-onderzoek immers niet om een onderzoek dat is gericht op de vaststelling van de strafbaarheid of de aansprakelijkheid van betrokkenen, maar om een onderzoek naar de kwaliteit van de geleverde medische zorg. De aanwezigheid van de advocaat van verzoekers, of van verzoekers zelf, bij die gesprekken zou ook naar het oordeel van de Nationale ombudsman eerder verstorend hebben gewerkt dan dat daarvan een positief effect was uitgegaan. Voor zover de informatie die de betrokken hulpverleners aan de inspectie verstrekten verificatie behoefde, had de inspectie door toepassing van het beginsel van hoor en wederhoor verzoekers in de gelegenheid kunnen stellen daarop te reageren en hún lezing te geven.
4. Gezien het vorenstaande acht de Nationale ombudsman het niet onjuist dat de inspectie er van heeft afgezien verzoekers dan wel hun advocaat uit te nodigen voor de gesprekken met de betrokken hulpverleners.
In zoverre is de onderzochte gedraging op dit onderdeel behoorlijk
5. De betrokken inspecteur heeft verzoeker bij brief van 19 december 2000 meegedeeld dat de inspectie alsnog verschillende hulpverleners zou gaan horen. Zij besloot haar brief met het verzoek om haar te laten weten of het verzoekers wens was bij die gesprekken aanwezig te zijn. Blijkens het commentaar van de Minister op de klacht van verzoekers heeft verzoeker de inspectie gevraagd zijn advocaat bij bedoelde gesprekken aanwezig te laten zijn.
6. Uit de brief van de inspecteur van 19 december 2000 moet worden opgemaakt dat de inspecteur op dat moment kennelijk van mening was dat de aanwezigheid van verzoeker bij haar gesprekken met de betrokken hulpverleners niet bezwaarlijk was. Waar dit gold voor verzoeker, had dit naar het oordeel van de Nationale ombudsman ook moeten gelden voor zijn advocaat, die immers namens verzoeker optrad.
Door verzoeker op 19 december 2000 de vraag te stellen of hij aanwezig wilde zijn bij de gesprekken met de betrokken hulpverleners en door vervolgens noch verzoeker noch verzoekers' advocaat uit te nodigen om aanwezig te zijn bij die gesprekken, heeft de inspecteur bepaald niet consequent gehandeld.
In zoverre is de onderzochte gedraging niet behoorlijk.
Conclusie
De klacht over de onderzochte gedraging van de Inspectie voor de Gezondheidszorg te Maastricht, die wordt aangemerkt als een gedraging van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, is behoorlijk, behoudens op het punt van de vraag van 19 december 2000 of verzoeker aanwezig wilde zijn bij de gesprekken met de betrokken hulpverleners; op dat punt is de onderzochte gedraging niet behoorlijk.
Met instemming heeft de Nationale ombudsman ervan kennis genomen dat de inspecteur verzoekers alle medewerking heeft aangeboden indien zij een rondetafelgesprek wensen met alle betrokkenen.
Onderzoek
Op 12 juli 2001 ontving de Nationale ombudsman een verzoekschrift van de heer en mevrouw F. te Brunssum, met een klacht over een gedraging van de Inspectie voor de Gezondheidszorg te Maastricht.
Nadat verzoekers hun klacht nader hadden toegelicht, werd naar deze gedraging, die wordt aangemerkt als een gedraging van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, een onderzoek ingesteld.
In het kader van het onderzoek werd de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport verzocht op de klacht te reageren en een afschrift toe te sturen van de stukken die op de klacht betrekking hebben.
Het resultaat van het onderzoek werd als verslag van bevindingen gestuurd aan betrokkenen.
De Minister deelde mee zich met de inhoud van het verslag te kunnen verenigen.
De reactie van verzoekers gaf geen aanleiding tot wijziging van het verslag.
Bevindingen
De bevindingen van het onderzoek luiden als volgt.
A. feiten
1. De zoon van verzoekers is in de nacht van 30 op 31 oktober 1993 zwaar mishandeld. Aan de mishandeling heeft hij blijvend ernstig letsel overgehouden.
Verzoeker diende bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg te Maastricht (hierna: de inspectie) een klacht in over de behandeling van zijn zoon door een huisarts en door medewerkers van een ziekenhuis te Heerlen.
De wijze van klachtbehandeling door de inspectie gaf verzoeker in januari 1999 aanleiding de Nationale ombudsman om een onderzoek te verzoeken. Dit verzoek werd door de Nationale ombudsman gehonoreerd.
Eén van de onderzochte klachtonderdelen betrof het niet-horen door de inspectie van vijf betrokken hulpverleners van het desbetreffende ziekenhuis, te weten een arts-assistent op de Spoedeisende Eerste Hulp (SEH), twee artsen van de Intensive Care (intensivisten), een revalidatiearts en een radioloog.
2. De Nationale ombudsman bracht op 23 augustus 2000 een rapport uit naar aanleiding van de klacht van verzoeker (rapport 2000/280). Uit het onderzoek van de Nationale ombudsman was gebleken dat de inspectie de betrokken arts-assistent en één van de intensivisten niet had gehoord omdat zij niet meer in het ziekenhuis werkten en omdat het ziekenhuis niet wist waar zij woonden of werkten. Omdat het de inspectie volgens de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport niet was toegestaan het BIG-register (zie Achtergrond) te gebruiken om het woonadres van deze personen te achterhalen, had de inspectie hen niet kunnen benaderen.
In zijn rapport overwoog de Nationale ombudsman dat noch de Wet persoonsregistraties noch de Wet BIG in dit specifieke geval in de weg stond aan de verstrekking van adresgegevens uit het BIG-register aan de inspectie. Bovendien had de inspectie, aldus de Nationale ombudsman, de adressen van de betrokken hulpverleners kunnen opvragen uit de gemeentelijke basisadministratie.
De Nationale ombudsman noemde het onjuist dat de inspectie niet ook die hulpverleners had gehoord die niet meer bij het ziekenhuis werkzaam waren.
3. Bij brief van 13 december 2000 liet de Minister het volgende weten aan verzoeker:
“ …De Nationale ombudsman komt in zijn rapport tot het oordeel dat de onderzochte gedraging met betrekking tot uw klacht niet behoorlijk is. Ik respecteer het oordeel van de Nationale ombudsman en bied u mijn excuses aan voor de wijze waarop met uw klacht over het ziekenhuis is omgegaan.
Mede naar aanleiding van het rapport van de Nationale ombudsman acht ik het van belang dat de inspecteur voor de gezondheidszorg de betrokken artsen alsnog zal horen. Los van de vraag of de inspecteur in dit geval toegang heeft tot het BIG-register, is het naar mijn mening noodzakelijk dat de adressen van de betrokkenen eventueel via andere wegen dan via het BIG-register worden achterhaald.
Ik heb de betrokken inspecteur verzocht de adressen van de desbetreffende artsen te achterhalen, zodat ze alsnog kunnen worden gehoord. Over de uitslag van deze gesprekken zult u uiteraard geïnformeerd worden…”
4. De betrokken inspecteur deelde vervolgens, bij brief van 19 december 2000, het volgende mee aan verzoeker:
“ …Zoals ik u reeds mondeling heb meegedeeld is het nooit de bedoeling van de Inspectie geweest om betrokkenen niet te horen, maar is er een essentieel verschil in visie van de Inspectie en de Nationale ombudsman hoever je moet gaan in het opsporen van betrokken arts-assistenten als deze reeds uit de instelling waar zij hulp aan uw zoon hebben verleend zijn vertrokken.
Eveneens is er een fundamenteel verschil van mening hoe de Inspectie met het BIG-register dient om te gaan. Dit verschil zal juridisch nader onderzocht worden. (…)
Ik respecteer echter de uitspraak van de Nationale ombudsman (…).
Voor de goede orde en naar ik uit de mij ter beschikking staande correspondentie kan destilleren, was het uw wens dat de Inspectie alsnog zal horen:
De heer (X; N.o.), destijds arts-assistent op de Eerste Hulp
De heer (B; N.o.), destijds arts-assistent op de IC.
Indien er met de term “de desbetreffende personen” nog andere personen zijn waarvan u de wens heeft dat de Inspectie deze zal horen, wil ik dat graag voor 31 december a.s. van u vernemen.
Ook mijnerzijds bied ik excuses aan voor de wijze waarop ik met uw klacht over het ziekenhuis ben omgegaan. Zoals u uit het voorgaande heeft kunnen opmaken was het geenszins mijn bedoeling om onvolledig te zijn.
Over de uitslag van deze gesprekken zult u uiteraard geïnformeerd worden.
Indien het uw wens is om bij deze gesprekken aanwezig te zijn, wil ik dat eveneens van u vernemen…”
5. Naar aanleiding van de brief van de inspecteur van 19 december 2000 lieten verzoekers via hun advocaat aan de inspectie weten dat zij graag zagen dat de inspecteur een zestal met naam genoemde hulpverleners zou horen. Bij deze personen was de door de inspecteur bedoelde arts-assistent op de Eerste Hulp (de heer X).
6. In de daarop volgende maanden hoorde de inspecteur verschillende hulpverleners die in een eerder stadium niet waren gehoord.
7. Bij brief van 6 maart 2001 deelde de inspecteur verzoeker het volgende mee:
“ …Hierbij informeer ik u over de stand van zaken naar aanleiding van uw verzoek om nog enkele artsen te horen die aan uw zoon zorg verleend hebben in 1993 maar reeds vertrokken zijn bij het (…) ziekenhuis te Heerlen.
De Inspectie heeft zich allereerst tot het ziekenhuis gewend om aanvullende gegevens te verkrijgen, zoals de juiste schrijfwijze van de achternaam, alle voornamen en de privé-adressen van de artsen zoals die genoemd zijn in de laatste briefwisselingen met u.
Deze gegevens zijn noodzakelijk om de artsen te kunnen traceren in het binnenland en deels in het buitenland, zoals (de heer X; N.o.). Voor informatie uit het BIG-register is bovendien de geboortedatum noodzakelijk.
De Raad van Bestuur (van het betrokken ziekenhuis; N.o.) heeft aan de Inspectie laten weten dat het verstrekken van privé-informatie van reeds vertrokken medewerkers niet zonder meer kan. De privacywetgeving vereist bepaalde zorgvuldigheden in deze. Ik wacht thans nog op de uitspraak van de jurist van het (…) ziekenhuis.
Van de medewerkers waarmee de Inspectie nog niet gesproken heeft, zoals genoemd in voorgaande briefwisselingen, werkt alleen de heer (…) nog in dit ziekenhuis. Hij is echter langdurig afwezig en pas weer in april bereikbaar.
(…)
Zodra ik meer informatie heb, zal ik u berichten…”
8. Bij brief van 12 april 2001 berichtte de inspecteur verzoeker als volgt:
“ …De personeelsgegevens van de heer (X; N.o.) en van mevrouw (Y; N.o.) zitten niet meer in het bestand van het ziekenhuis omdat personeelsgegevens slechts 7 jaar bewaard worden. Het (…)ziekenhuis heeft dus geen gegevens meer van deze ex-werknemers.
Aangezien zij naar het buitenland zijn vertrokken, en er geen laatste woonadres in Nederland bekend is en andere gegevens zoals geboortedatum en juiste personalia onbekend zijn, ziet de Inspectie geen mogelijkheid meer om de adressen van deze personen te achterhalen…”
9. Bij brief van 6 juni 2001 informeerde de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport de Nationale ombudsman over de problemen bij het traceren van bedoelde twee hulpverleners.
De Minister schreef in dat verband het volgende:
“…De inspectie heeft van de heer (X; N.o.) en van mevrouw (Y; N.o.) geen andere gegevens dan dat zij in 1993 als arts-assistent in het ziekenhuis te Heerlen gewerkt hebben en dat zij vertrokken zijn in 1994. Hun personeelsdossiers zijn vernietigd. Voorletters, adres in 1993 en geboortedatum zijn onbekend. De afstudeerrichting is waarschijnlijk chirurg respectievelijk intensivist. De heer X is in 1994 naar België vertrokken, van mevrouw Y is verder niets bekend.
Deze gegevens zijn onvoldoende (…) om met succes het BIG-register te raadplegen.
(…)
Het is voor iedere burger mogelijk om via internet (www.bigregister.nl) in het BIG-register te zoeken. Tevens kan een ieder op verzoek een medewerker van het BIG-register laten zoeken.
In principe kan op basis van twee gegevens worden gezocht. Ten eerste is dat, vanzelfsprekend, de naam. Daarnaast is een tweede gegeven nodig. Dit kan de geboortedatum, of de voorletters, of de woonplaats zijn.
Als een beroepsbeoefenaar is ingeschreven, dan wordt deze alleen op eigen verzoek of in vervolg op een daartoe strekkende maatregel van het tuchtcollege verwijderd. In principe is men dus onbeperkt geregistreerd (zolang er nog geen systeem van herregistratie is).
Naar de twee personen van wie het ziekenhuis de dossiers inmiddels heeft vernietigd, is uiteraard een zoekactie gepleegd met de gegevens die beschikbaar waren. Helaas heeft dit niets opgeleverd…”
10. Bij brief van 21 juni 2001 berichtte de inspecteur verzoeker dat de inspectie inmiddels alle gesprekken had afgerond, en dat verzoeker daarover nader bericht zou ontvangen zodra de inspecteur van nog een arts een reactie op het gespreksverslag had ontvangen.
11. Verzoeker deelde daarop bij schrijven van 7 juli 2001 aan de betrokken inspecteur mee dat het hem had verbaasd dat de inspecteur hem buiten de gesprekken met de betrokken artsen had gehouden. Volgens hem lag het op de weg van de inspecteur om alle partijen uit te nodigen voor een “ ronde tafelgesprek”.
12. Naar aanleiding van de brief van verzoeker van 7 juli 2001 nam de inspecteur op 12 juli 2001 telefonisch contact met hem op. Onder andere deelde de inspecteur bij die gelegenheid aan verzoeker mee dat de inspectie alle medewerking zou verlenen aan een eventueel rondetafelgesprek, en dat zij dat aan de advocaat van verzoekers zou laten weten.
13. Op 15 augustus 2001 stuurde de inspecteur verzoeker het resultaat van het inspectie-onderzoek toe. In haar aanbiedingsbrief van eveneens 15 augustus 2001 deelde zij verzoeker het volgende mee:
“…Zoals u bekend, heeft de Inspectie voor haar onderzoek gebruik gemaakt van de dossiers die sinds 1993 zijn aangelegd. De Inspectie heeft zich daarnaast gebaseerd op informatie van de huisarts (…). de chirurg-opleider (…), de KNO-arts (…), de neuroloog (…), de intensivisten (…), de radiodiagnost (..) en de revalidatiearts (…).
Alle artsen zijn bereid met u een gesprek te hebben indien u zulks op prijs stelt…”
In het inspectierapport is onder het kopje “SAMENVATTEND” het volgende gesteld:
“…Het is de vraag of de gevolgen van dit ernstige trauma, door het patiënt's delay, te voorkomen waren geweest als het beleid anders was geweest. In het algemeen kan gesteld worden dat de kansen voor patiënt (de zoon van verzoekers; N.o.) bij een ziekenhuisopname op 31-10-1993 beter waren geweest, maar het blijft de vraag of de ernstige gevolgen daardoor beperkter waren geweest…”
14. Bij brieven van 29 augustus en van 14 september 2001 uitten verzoekers bij de inspecteur hun teleurstelling over het resultaat van het inspectie-onderzoek. Volgens hen bevatte het inspectierapport veel tegenstrijdigheden en was het onderzoek eenzijdig geweest doordat verzoekers en/of hun advocaat niet in de gelegenheid waren gesteld de betrokken hulpverleners te horen.
Aan het slot van hun brief van 14 september 2001 verzochten zij de inspecteur om de door hen aan de orde gestelde kwestie “opnieuw, maar dan wel objectief” te bezien.
15. De inspecteur reageerde bij brief van 17 oktober 2001. Zij schreef verzoekers het volgende:
“…Ik heb met u meerdere gesprekken gevoerd over de toedracht, voor zover u hier direct getuige van bent geweest. Ook heeft u in uw correspondentie veel aanvullende informatie verstrekt. Er is dus geen sprake van eenzijdigheid.
Ook heb ik u telkens laten weten dat alle hulpverleners die bij uw zoon betrokken waren en waar de Inspectie mee gesproken heeft, bereid waren ook met u en uw advocaat te spreken. Het is niet aan de Inspectie om dit te organiseren, noch om sessies te organiseren waarbij partijen elkaar bevragen. De Inspectie is geen (onderzoeks)rechter.
(…)
De Inspectie komt tot een oordeel. Dit oordeel dient beschouwd te worden als objectief en onafhankelijk. U hoeft het met mijn oordeel niet eens te zijn. Ik heb in mijn rapport aangegeven hoe ik tot een oordeel ben gekomen en waaraan dit werd genormeerd.
Ik betreur uw reactie op het inspectierapport.
Zoals uit het bovenstaande moge blijken, zal deze reactie echter niet leiden tot het opnieuw openen van het dossier…”
B. Standpunt verzoeker
1. Voor het standpunt van verzoekers wordt in de eerste plaats verwezen naar de samenvatting van hun grieven, zoals weergegeven onder Klacht.
2. In hun verzoekschrift van 10 juli 2001 deelden verzoekers mee dat zij het niet geloofwaardig vonden dat het ziekenhuis zeven jaar nadat de betrokken arts-assistent van de intensive care het ziekenhuis had verlaten, geen enkel gegeven meer van hem had, en dat de desbetreffende gegevens zouden zijn vernietigd.
Voorts noemden zij het onwaarschijnlijk dat het niet mogelijk was om de benodigde persoonsgegevens langs andere weg te achterhalen.
Daarnaast was het volgens verzoekers van cruciaal belang dat zij, dan wel hun advocaat, de mogelijkheid hadden gekregen in het kader van het inspectie-onderzoek vragen te stellen aan de betrokken artsen.
3. In hun aanvullende verzoekschrift, gedateerd 22 oktober 2001, wezen verzoekers erop dat de inspecteur hun in haar brief van 19 december 2000 had laten weten dat zij desgewenst konden deelnemen aan de gesprekken die de inspecteur alsnog zou voeren met betrokken hulpverleners (zie FEITEN, onder 4.).
In de praktijk was het er de inspecteur echter alles aan gelegen om hen buiten de gesprekken met de betrokken hulpverleners te houden, aldus verzoekers.
C. Standpunt Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
1. Met betrekking tot het niet-horen van twee hulpverleners die niet meer in het ziekenhuis te Heerlen werkzaam waren, liet de Minister in het kader van het onderzoek van de Nationale ombudsman het volgende weten:
“…Verzoekers klagen er ten eerste over dat de inspectie de mededeling van het betreffende ziekenhuis dat de gegevens van twee van de betrokken artsen niet meer zijn te achterhalen, heeft geaccepteerd. Ten tweede klagen verzoekers er over dat de inspectie zich onvoldoende heeft ingespannen om de gegevens van deze artsen te achterhalen om hen via het BIG-register te traceren.
Van de destijds in het ziekenhuis werkzame arts-assistenten (X en Y; N.o.) heeft het ziekenhuis geen personeelsdossier bewaard. Deze dossiers worden na bepaalde tijd vernietigd. Het ziekenhuis had geen adres van hen, wel wist het ziekenhuis te melden dat de heer (X; N.o.) waarschijnlijk in België werkzaam was. Over mevrouw (Y; N.o.) was in het geheel niets bekend. Evenmin is bij het ziekenhuis bekend of beide arts-assistenten hun opleiding voltooid hebben. Daar de inspectie geen reden heeft om aan te nemen dat het ziekenhuis wel over hun gegevens beschikt, kan zij niet anders doen dan de mededeling van het ziekenhuis accepteren.
Omdat de inspectie niet over de noodzakelijke gegevens van de heer (X; N.o.) en mevrouw (Y; N.o.) beschikt, kan zij hen niet via het BIG-register traceren. Evenmin kan de inspectie op een andere wijze met hen in contact komen, zoals is gebeurd met de artsen (…). Het ziekenhuis weigerde aanvankelijk de gegevens van deze artsen te verstrekken. Pas nadat de Inspectie wees op haar wettelijke bevoegdheden, was het ziekenhuis bereid het laatst bekend privé-adres van beide artsen te verstrekken. De heer (A; N.o.) is niet meer werkzaam als arts; de heer (B; N.o.) bleek meerdere malen verhuisd te zijn en kon pas na talloze pogingen bereikt worden. Met beiden heeft een gesprek plaatsgevonden. De inhoud van de gesprekken is bij (verzoeker; N.o.) bekend; hij heeft een gespreksverslag ontvangen.
Nogmaals wijs ik u erop dat het raadplegen van het BIG-register alleen mogelijk is op basis van bepaalde gegevens, zoals hiervoor genoemd. Ten aanzien van alle vier artsen beschikte de inspectie aanvankelijk over onvoldoende gegevens om het BIG-register te raadplegen. Nadat de inspectie het ziekenhuis om deze gegevens had verzocht, konden - buiten het BIG-register om - alsnog twee artsen worden gevonden en is met hen gesproken. In het geval van de heer (B; N.o.) heeft dit de nodige moeite gekost, omdat hij verscheidene malen bleek te zijn verhuisd. Ik meen dan ook dat de betrokken inspecteur zich wel degelijk voldoende heeft ingespannen om alle betrokken artsen te traceren en te spreken. Helaas is dit in de gevallen van de heer (X; N.o.) en mevrouw (Y; N.o.) niet gelukt omdat er geen gegevens voorhanden waren om hen via het BIG-register of op een andere wijze op te sporen…”
2. Met betrekking tot het noch verzoekers noch hun advocaat in de gelegenheid stellen om in het kader van het inspectie-onderzoek vragen te stellen aan de betrokken artsen, liet de Minister het volgende weten:
“…Verzoekers klagen er voorts over dat de inspectie hen noch hun advocaat in de gelegenheid heeft gesteld om gedurende het onderzoek vragen te stellen aan de artsen die wel in het onderzoek van de inspectie zijn betrokken en hen ook niet heeft uitgenodigd voor een gesprek tussen de inspectie en deze artsen.
Het onderzoek van de inspectie betrof geen strafrechtelijk of civielrechtelijk onderzoek, waarin sprake moet zijn van 'fair play' of 'equality of arms', maar een onderzoek naar de kwaliteit van zorg die geleverd is aan de zoon van verzoekers. (Verzoeker; N.o.) had gevraagd om zijn advocaat bij deze gesprekken aanwezig te laten zijn. Het leek de inspectie echter niet passend om bij deze gesprekken de advocaat van een belanghebbende aanwezig te laten zijn, gezien de juridisering die hierdoor kan ontstaan en de consequenties die dit kan hebben voor de openheid waarin partijen hun verhaal kunnen doen. De betrokken inspecteur heeft wel aan de betrokken artsen gevraagd of zij bereid waren een gesprek met verzoekers aan te gaan; allen waren hiertoe bereid. De inspecteur heeft alle medewerking aangeboden indien verzoekers een rondetafelgesprek wensen met alle betrokkenen. Dit is door de inspecteur aan zowel verzoekers als aan hun advocaat doorgegeven. Totnogtoe hebben verzoekers noch hun advocaat gebruik gemaakt van dit aanbod…”
Tot zover de bevindingen.
Achtergrond
Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet van 12 maart 1998, Stb. 154; Wet BIG)
Ingevolge artikel 3 van de Wet BIG zijn er registers waarin degenen die aan de daarvoor bij en krachtens de Wet BIG gestelde voorwaarden voldoen, op hun aanvraag worden ingeschreven. Er zijn registers voor acht verschillende beroepsgroepen. Zo is er een apart register voor artsen. De registers worden beheerd door de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
In artikel 3, tweede lid, van de Wet BIG is bepaald dat bij een inschrijving in het register de volgende gegevens van de betrokkene worden vermeld: de naam, de voornamen, het geslacht, de geboortedatum, de nationaliteit, het adres, alsmede het nummer en het tijdstip van inschrijving.
