2001/311

Rapport

Verzoekster klaagt over de wijze van onderzoek door de Inspectie Gezondheidsbescherming, Waren en Veterinaire Zaken (W&V) van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport naar aanleiding van haar op 17 mei 1999 ingediende klacht over een haarkleurshampoo.

Zij klaagt er in dit verband over dat:

1. het onderzoek door de Inspectie W&V lang heeft geduurd;

2. de Inspectie W&V haar geen rapport van onderzoek heeft toegezonden;

3. het onderzoek van de Inspectie W&V op onzorgvuldige wijze heeft plaatsgevonden en dat de gang van zaken tijdens het onderzoek niet helder was. In dit verband klaagt zij er in het bijzonder over dat:

a. een met naam genoemde ambtenaar van de Inspectie W&V haar medio juni 1999 heeft meegedeeld dat hij onregelmatigheden had geconstateerd bij de haarkleurshampoo, terwijl hiertegen vervolgens geen maatregelen zijn genomen;

b. deze ambtenaar onjuiste mededelingen heeft gedaan over een allergietest;

c. een andere met naam genoemde ambtenaar van de Inspectie W&V haar op 31 augustus of 1 september 1999 heeft meegedeeld dat hij het ook niet eens was met de gang van zaken en dat zij een brief naar zijn privé-adres moest sturen, waarna verzoekster een brief van deze ambtenaar ontving die niet correspondeerde met zijn eerder gedane uitlatingen.

Beoordeling

Inleiding

1. Op 30 maart 1999 liep verzoekster na het gebruik van een haarkleurshampoo tweedegraads brandwonden op haar hoofdhuid op. Zij diende daarop in april 1999 een klacht in bij de fabrikant van de shampoo en stuurde het restant van de gebruikte haarkleurshampoo mee. De fabrikant berichtte verzoekster dat de gebruikte shampoo in orde was. Verzoekster kon zich niet vinden in dit antwoord en diende vervolgens op 17 mei 1999 telefonisch een klacht in bij de Inspectie Gezondheidsbescherming, Waren en Veterinaire Zaken (W&V) over de door haar gebruikte haarkleurshampoo.

Ten behoeve van het onderzoek door de Inspectie W&V ontving verzoekster van de winkel waar zij de haarkleurshampoo had gekocht, een nieuw exemplaar van hetzelfde product met een gelijkluidend serienummer.

2. De Inspectie W&V is een onderdeel van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en is belast met het toezicht op de naleving van wettelijke voorschriften op het terrein van de volksgezondheid, waren en veterinaire zaken. Daartoe hoort onder meer de controle op de naleving van regelgeving voor cosmetische producten (zie Achtergrond, onder 4. tot en met 7. en 9.).

I. Ten aanzien van de duur van het onderzoek

1. Verzoekster klaagt er in de eerste plaats over dat het onderzoek door de Inspectie Gezondheidsbescherming, Waren en Veterinaire Zaken (W&V) naar haar klacht van 17 mei 1999 te lang heeft geduurd.

2. Ingevolge artikel 3.5 van het "Voorschrift ALG05-WV001: Aanname en afhandeling van consumentenklachten door de meldkamer" (verder te noemen: het Voorschrift ALG05-WV001) van de Inspectie W&V dient de indiener van een klacht binnen zes weken bericht te ontvangen over de afloop van de klacht. Indien de termijn van zes weken niet wordt gehaald, moet de klager hierover worden geïnformeerd middels een zogenoemde uitstelbrief (zie Achtergrond, onder 1.).

3. Uit het onderzoek is het volgende naar voren gekomen. Verzoekster diende op 17 mei 1999 telefonisch een klacht in bij de meldkamer van de algemene directie van de Inspectie W&V. Op 20 mei 1999 haalden twee medewerkers van de Inspectie W&V de te onderzoeken haarkleurshampoo bij verzoekster op. Op 28 mei 1999 werd een monster van het haarkleurmiddel voor onderzoek opgestuurd naar de regionale dienst Noord van de Inspectie W&V. Aldaar vond een laboratoriumonderzoek plaats. Een maand later, op 28 juli 1999, ontving de meldkamer de resultaten van het onderzoek.

Weer een maand later, bij brief van 30 augustus 1999, reageerde de Inspectie W&V voor de eerste maal schriftelijk op de klacht. De Inspectie liet verzoekster onder meer weten dat de samenstelling van de haarkleurshampoo niet de oorzaak kon zijn geweest van de door verzoekster ondervonden klachten. Naar aanleiding van het onderzoek door de Inspectie kon geen feitelijke oorzaak voor de toxische reactie worden vastgesteld.

De behandeling van verzoeksters klacht had daarmee ruim drie maanden geduurd. De in het Voorschrift ALG05-WV001 voorgeschreven termijn van zes weken is derhalve - nu ook niet is gebleken van een zogenoemde uitstelbrief - ruimschoots overschreden.

4. De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport achtte verzoeksters klacht over de lange duur van de behandeling gegrond. De Minister deelde verder mee dat de lange tijd die nodig was geweest voor het onderzoek naar het haarkleurmiddel mede was veroorzaakt door het feit dat verzoekster in Hendrik-Ido-Ambacht woonachtig was en het onderzoek plaatsvond bij de regionale dienst Noord te Groningen van de Inspectie W&V. Deze dienst vervulde een spilfunctie in de afhandeling van testen die betrekking hebben op cosmetische producten. Ook de wijze waarop het onderzoek technisch had moeten worden uitgevoerd, had veel tijd gevergd.

Gezien het vorenstaande moet worden geoordeeld dat de uitleg van de Minister de duur van het onderzoek wellicht kan verklaren, maar dat dit niet toereikend is als rechtvaardiging. De Minister merkte dan ook terecht op dat de Inspectie W&V, toen bekend werd dat het onderzoek veel tijd vergde, terstond actie had moeten ondernemen naar verzoekster en haar op de hoogte had moeten houden van de gang van zaken. Het is niet juist dat de Inspectie W&V dit achterwege heeft gelaten. Dit geldt temeer nu verzoekster bij brief van 7 juni 1999, alsmede meerdere malen telefonisch informeerde bij de Inspectie W&V naar de stand van zaken van het onderzoek en haar beklag deed over de lange duur van de behandeling van haar klacht.

De onderzochte gedraging is op dit punt niet behoorlijk.

II. Ten aanzien van het niet-toezenden van een onderzoeksrapport

1. Verzoekster klaagt er verder over dat de Inspectie W&V haar geen rapport van onderzoek heeft toegezonden.

2. De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport deelde in reactie op dit klachtonderdeel onder meer mee dat het hoofd Juridische Zaken bij de algemene directie van de Inspectie W&V de zaak had afgehandeld door verzoekster op 30 augustus 1999 een brief te sturen (zie ook Bevindingen, onder A.6. en C.). In deze brief was vermeld dat uit het onderzoek niet was gebleken dat het haarkleurmiddel niet aan de wettelijk gestelde eisen voldeed. Verder werden in de brief excuses aangeboden voor de trage afhandeling.

De Minister achtte deze wijze van afhandeling van de klacht juist. Aan verzoekster was immers conform het Voorschrift ALG05-WV001 een afhandelingsbrief gezonden met hierin de conclusie van het onderzoek. De Minister liet verder weten dat onderzoeksrapporten niet worden verstrekt door de Inspectie W&V.

In een nadere reactie deelde de Minister nog mee dat bij onderzoek van monsters door de Inspectie W&V gebruik wordt gemaakt van een computerprogramma dat de gegevens na invoering analyseert en verwerkt. Door deze geautomatiseerde manier van onderzoek ontbreekt een schriftelijk onderzoeksrapport.

3. Op grond van het hiervóór onder 2. genoemde Voorschrift ALG05-WV001 wordt een indiener van een consumentenklacht schriftelijk op de hoogte gebracht van de afhandeling van zijn klacht. Het toezenden van een (technisch) rapport van onderzoek is daarbij niet per se noodzakelijk. In zoverre kan niet worden gezegd dat de Inspectie W&V onjuist heeft gehandeld. Van belang is dat de indiener adequaat wordt geïnformeerd over het onderzoek en het oordeel over de door hem ingediende consumentenklacht. Daartoe kan ook worden volstaan met het vermelden van relevante informatie uit het technisch onderzoek in de afhandelingsbrief.

De onderzochte gedraging is in zoverre behoorlijk.

Ten overvloede wordt evenwel het volgende opgemerkt. Ingevolge artikel 3.6 van Voorschrift ALG05-WV001 van de Inspectie W&V krijgen indieners van consumentenklachten na het onderzoek naar hun klacht een zogenoemde afhandelingsbrief. In deze brief dient minimaal te zijn vermeld: het klachtnummer, een summiere omschrijving van de klacht, de datum van de melding van de klacht, de vermelding van de gegrondheid of de ongegrondheid van de klacht met uitleg, en ten slotte eventuele genomen acties (zie Achtergrond, onder 1.).

4. Getoetst aan de in artikel 3.6 van het Voorschrift ALG05-WV001 vermelde minimale eisen voor een afhandelingsbrief kan niet worden gezegd dat de brief van 30 augustus 1999 hieraan voldoet. Het klachtnummer en een (summiere) omschrijving van verzoeksters klacht ontbreken. Bovendien kan de mededeling in de brief van 30 augustus 1999 dat uit een nader onderzoek is gebleken dat de samenstelling van de door verzoekster gebruikte haarkleurshampoo niet de oorzaak kan zijn geweest van de door haar ondervonden klachten en dat een feitelijke oorzaak niet is vastgesteld uit het onderzoek, niet gelden als een duidelijke uitleg waarom haar klacht over het product ongegrond zou zijn.

III. Ten aanzien van de zorgvuldigheid en de helderheid van de wijze van onderzoek

Verzoekster klaagt er voorts over dat het onderzoek van de Inspectie W&V op onzorgvuldige wijze heeft plaatsgevonden en dat de gang van zaken tijdens het onderzoek niet helder was. Haar klacht op dit punt bevat drie componenten die hieronder achtereenvolgens worden behandeld.

a. De mededelingen medio juni 1999 over geconstateerde onregelmatigheden bij de haarkleurshampoo

1. Verzoekster klaagt er in dit verband in de eerste plaats over dat de heer B. van de Inspectie W&V haar medio juni 1999 heeft meegedeeld dat hij onregelmatigheden had geconstateerd bij de haarkleurshampoo, terwijl hiertegen vervolgens geen maatregelen zijn genomen.

2. Uit het onderzoek van de Nationale ombudsman is naar voren gekomen dat de heer B. van de Inspectie W&V verzoekster half juni 1999 telefonisch heeft meegedeeld dat de wijze van etikettering van het door verzoekster gebruikte haarkleurmiddel in strijd met een wettelijk voorschrift was. Volgens ambtenaar B. waren de ingrediënten van de flesjes (het door verzoekster gebruikte product bestond uit drie flesjes/tubes, zie Achtergrond, onder 12.) in strijd met een wettelijk voorschrift niet op elk flesje afzonderlijk vermeld. De inhoud was slechts op de buitenverpakking weergegeven.

3. In reactie op de interne klacht die verzoekster hierover bij brief van 7 september 1999 had ingediend (zie hierna, onder III.c.), deelde de Inspectie W&V haar bij brief van 12 oktober 1999 onder meer mee dat de wijze van etikettering op zich in strijd met de voorschriften was, maar dat dit geen relatie met haar (toxische) klachten had.

4. De Minister van VWS achtte verzoeksters klacht op dit punt niet gegrond. Zij deelde mee dat het onderzochte product voldeed aan de gestelde eisen in de wettelijke voorschriften. De Inspectie W&V had weliswaar kanttekeningen geplaatst bij de tekst van de bijsluiter, maar deze waren niet relevant voor de be- en afhandeling van verzoeksters klacht, aldus de Minister.

De Minister liet verder weten dat aangezien ten aanzien van de samenstelling van het haarkleurmiddel werd voldaan aan de wettelijke voorschriften, het voor de Inspectie W&V niet mogelijk was om meer voor verzoekster te doen. Aan de producent en de verkoper kon geen laakbaar gedrag worden verweten.

Ten aanzien van de etikettering deelde de Minister van VWS in een nadere reactie onder meer nog mee dat het juist was dat volgens de wettelijke voorschriften zowel de afzonderlijke flesjes als de verpakking moeten worden geëtiketteerd. Dit gold echter niet voor alle aspecten; een aantal vermeldingen (zoals de gebruiksaanwijzing) mag in bepaalde gevallen alleen op de bijsluiter worden vermeld. Aangezien dit aspect echter geen invloed had gehad op verzoeksters klachten, was op dit punt geen verdere actie ondernomen.

5. Op grond van artikel 2, tweede lid, van het Warenwetbesluit kosmetische produkten is het verboden cosmetische producten te verhandelen anders dan met inachtneming van de voorschriften in of krachtens dit besluit gesteld met betrekking tot het bezigen van vermeldingen (zie Achtergrond, onder 9.). Artikel 4 van het Warenwetbesluit kosmetische produkten bevat regels ten aanzien van de etikettering. Ingevolge het eerste lid, aanhef en onder i, moeten cosmetische producten zijn voorzien van een lijst van ingrediënten. De lijst van ingrediënten behoeft uitsluitend op de verpakking te zijn aangebracht (artikel 4, achtste lid, van het Warenwetbesluit cosmetische producten, zie Achtergrond, onder 9.).

Dientengevolge was de mededeling van medio juni 1999 door de betrokken ambtenaar B. niet juist. Daargelaten de vraag of de Inspectie W&V genoodzaakt was maatregelen te nemen ten aanzien van het haarkleurmiddel (zie voor beantwoording van deze vraag hieronder), kon deze mededeling van B. verwachtingen wekken bij verzoekster, waardoor zij teleurgesteld was over het achterwege blijven van maatregelen tegen de vermeende onjuiste etikettering. De mededeling van B. was om die reden onjuist en onzorgvuldig.

De onderzochte gedraging is in zoverre niet behoorlijk.

6. Ten aanzien van de vraag of de Inspectie W&V enige actie ten aanzien van de etikettering had moeten ondernemen, oordeelt de Nationale ombudsman dat dit niet het geval is. Aangezien niet is gebleken dat de etikettering in strijd was met enig wettelijk voorschrift (zie hiervóór, onder 5.), behoefden er op dit punt ook geen maatregelen te worden genomen.

De onderzochte gedraging is in zoverre behoorlijk.

7. Tijdens het onderzoek door de Nationale ombudsman kwam verder naar voren dat verzoekster van mening was dat een verhoogd waterstofperoxidegehalte in het door haar gebruikte haarkleurmiddel was aangetroffen, en dat dit de reden was geweest van de verbranding van haar hoofdhuid. Zij uitte vervolgens haar onvrede over het feit dat de Inspectie W&V ondanks het verhoogde gehalte aan waterstofperoxide het haarkleurmiddel niet uit de handel had gehaald.

Een zelfde mening was verzoekster toegedaan ten aanzien van de gebruiksaanwijzing. Deze was volgens verzoekster onvoldoende (zie hierna, onder 9. en 10.).

8. Daarnaar gevraagd door de Nationale ombudsman stuurde de Minister van VWS een samenvatting van het in geautomatiseerde vorm bestaande onderzoeksrapport op naar de Nationale ombudsman. Uit deze samenvatting volgt dat de Inspectie W&V onderzoek heeft gedaan naar onder meer de concentratie waterstofperoxide in het bij verzoekster opgehaalde monster, aangezien een hoge concentratie waterstofperoxide in het product de reden zou kunnen zijn voor de irritatie van verzoeksters hoofdhuid. Uit het in duplo uitgevoerde chemische onderzoek kwam blijkens de samenvatting een waterstofperoxidegehalte naar voren van respectievelijk 10,6 % en 11,0 %.

Dit percentage blijft onder de maximaal toelaatbare concentratie van 12 % zoals dit is vastgesteld in de Richtlijn 76/768/EG van de Raad van de Europese Gemeenschappen betreffende de onderlinge aanpassing van de wetgeving der lidstaten inzake kosmetische produkten (zie Achtergrond, onder 8.), zodat het onderzoek wat dit betreft geen onregelmatigheden aan het licht heeft gebracht. Ook overigens ziet de Nationale ombudsman geen aanleiding te twijfelen aan de conclusie van de Inspectie W&V dat het onderzochte monster voldeed aan de cosmetica-wetgeving. Er was dientengevolge geen grond voor de Inspectie W&V om stappen te ondernemen.

De onderzochte gedraging is in zoverre eveneens behoorlijk.

9. De Inspectie W&V bekeek tijdens het onderzoek ook de bijsluiter bij het haarkleurmiddel, en in het bijzonder de vermelding over het wassen van het haar vóór gebruik van het middel. Aangezien door het wassen van het haar het beschermende vetlaagje van de hoofdhuid verdwijnt, zou het waterstofperoxide, ook al was de hoeveelheid ervan niet boven de toegestane norm, de blaarvorming kunnen hebben doen bewerkstelligen. De Inspectie oordeelde dat de bijsluiter op dit punt een kleine tekortkoming vertoonde. De bijsluiter vermeldde weliswaar dat het product op droog en niet gewassen haar moest worden aangebracht, maar gaf geen duidelijke definitie van "niet gewassen haar".

Verzoekster klaagde er over dat de Inspectie W&V het product niet had verboden, ondanks het feit dat de gebruiksaanwijzing niet duidelijk vermeldt hoeveel dagen geleden het haar moet zijn gewassen alvorens het product veilig kan worden gebruikt.

10. De Nationale ombudsman overweegt hieromtrent dat het de taak van de Inspectie W&V is om toe te zien op de naleving van de wettelijke regelgeving op in dit geval cosmetische producten. Nu er geen overtreding van een wettelijk voorschrift was geconstateerd, was de Inspectie W&V niet gehouden enige verdere actie te ondernemen. Daarbij speelt een rol dat de gebruiksaanwijzing de waarschuwing wel bevatte, doch dat de Inspectie van mening was dat dit duidelijker kon. In die zin vond geen overtreding plaats van het in artikel 4, eerste lid, aanhef en onder 9, van het Warenwetbesluit kosmetische produkten (zie Achtergrond, onder 9.) bepaalde.

Het is dan ook alleen maar prijzenswaardig van de Inspectie te noemen dat de Inspectie desondanks - naar aanleiding van een tweede klacht over hetzelfde merk haarkleurmiddel - op 9 november 1999 de Inspecteur voor de Gezondheidsbescherming heeft verzocht een nadere controle uit te voeren bij de fabrikant, alsmede de Franse autoriteiten bij brief van 24 december 1999 heeft verzocht om bij de fabrikant een productinformatie-inspectie in te stellen.

De onderzochte gedraging is in zoverre eveneens behoorlijk.

b. De mededelingen over een allergietest

1. Verzoekster klaagt er verder over dat betrokken ambtenaar B. van de Inspectie W&V onjuiste mededelingen heeft gedaan over een allergietest, die kan worden uitgevoerd alvorens het bewuste haarkleurmiddel te gebruiken (zie Achtergrond, onder 12., onder: gevoeligheidstest). Hierdoor kreeg zij het idee dat het onderzoek naar haar klacht door onkundige mensen werd uitgevoerd.

2. Voldoende staat vast dat betrokken ambtenaar B. verzoekster begin juli 1999 telefonisch heeft meegedeeld dat een gevoeligheidstest met alle verdunde grondstoffen en een mengsel van het eindproduct werd uitgevoerd. Verzoekster achtte deze mededeling in eerste instantie onjuist, omdat de gevoeligheidstest slechts met een druppeltje uit de tube gelkleuring moet worden uitgevoerd en derhalve niet met de inhoud van het flesje ontwikkelcrème. De bijsluiter bij het door verzoekster gebruikte haarkleurmiddel vermeldt inderdaad op het punt van de gevoeligheidstest onder meer dat de test moet worden uitgevoerd met de gelkleuring (zie Achtergrond, onder 12.).

3. Nadat de Minister van VWS had laten weten verzoeksters klacht ook op dit punt ongegrond te achten, en had meegedeeld dat de verstrekte informatie aan verzoekster juist was geweest, alsook dat het los daarvan een gegeven is dat allergietesten door dermatologen en allergologen op verschillende wijzen worden uitgevoerd, wijzigde verzoekster haar standpunt. Zij liet weten telefonisch navraag te hebben gedaan naar de wijze waarop allergietesten moeten worden uitgevoerd en was nu niet meer langer van mening dat de mededelingen van B. over allergietesten onjuist waren geweest.

4. Gelet op hetgeen hiervóór onder 3. is weergegeven mist de klacht in zoverre feitelijke grondslag.

Ten overvloede merkt de Nationale ombudsman op dat indien en voor zover de gebruiksaanwijzing bij het haarkleurmiddel op dit punt onjuist is, de Inspectie W&V niet was gehouden maatregelen te dien aanzien te nemen. Verzoeksters klacht hield geen verband met een allergietest, zoals verzoekster zelf ook aangaf door te stellen dat er geen sprake was geweest van een allergische reactie maar van een toxische reactie.

De onderzochte gedraging is op dit punt behoorlijk.

c. De mededelingen over de klachtbehandeling en de brief van 12 oktober 1999

1. Na ontvangst van de afdoeningbrief van 30 augustus 1999 op haar klacht, uitte verzoekster telefonisch op 31 augustus 1999 of 1 september 1999 aan de heer Bu. van de Inspectie W&V haar onvrede over de behandeling van en het oordeel over haar klacht van 17 mei 1999.

Volgens verzoekster deelde de heer Bu. haar daarop mee dat ook hij het niet eens was met de gang van zaken. Verzoekster stelde dat Bu. had gezegd dat hij na zijn vakantie orde op zaken zou stellen, dat hij wist dat de Inspectie W&V er dan slecht van zou afkomen maar dat de beerput maar eens open moest en dat het onvoorstelbaar was wat hier was gebeurd. De heer Bu. zou haar daarop hebben verzocht een brief te sturen naar zijn privé-adres, omdat hij niet wilde dat er nog post van verzoekster bij de Inspectie W&V zou terechtkomen. Verzoekster stuurde vervolgens op 7 september een klachtbrief naar het privé-adres van Bu.

Verzoekster klaagde er bij de Nationale ombudsman over dat het schriftelijke antwoord van de heer Bu. van 12 oktober 1999 echter van een heel andere strekking was en niet correspondeerde met zijn eerder over de Inspectie W&V gedane negatieve uitlatingen.

2. De Minister deelde onder meer mee dat verzoekster de in het telefoongesprek door Bu. gedane mededelingen wel heel sterk in haar eigen bewoordingen had weergegeven. Volgens de Minister had de heer Bu. tegen verzoekster gezegd, dat wanneer haar beweringen juist waren, het allemaal niet goed was gegaan. De heer Bu. had haar voorts gezegd dat hij, wanneer hij een overzicht van de gebeurtenissen van haar zou ontvangen, een nader onderzoek zou instellen naar de gang van zaken en daar ook uitgebreid op zou terugkomen. De heer Bu ontkende ten stelligste bewoordingen zoals door verzoekster opgenomen in haar verzoekschrift (zie Bevindingen, onder B.2), te hebben gebruikt.

3. Verzoeksters brief van 7 september 1999 moet worden opgevat als een klachtbrief over de wijze waarop de inspectie W&V haar consumentenklacht van 17 mei 1999 over de haarkleurshampoo heeft behandeld en beoordeeld. De Inspectie W&V dient een dergelijke interne klacht te behandelen conform het "Voorschrift KAM04-WV001: Behandeling van interne klachten" (verder te noemen: Voorschrift KAM04-WV001, zie Achtergrond, onder 3.). De brief van 12 oktober 1999 van de Inspectie W&V moet worden beschouwd als een afhandelingsbrief ingevolge artikel 3.2 en in het bijzonder artikel 3.2.3 van dit Voorschrift KAM04-WV001.

4. Voldoende staat vast dat ambtenaar Bu. verzoekster heeft verzocht haar interne klacht naar zijn huisadres te sturen. In de eerste reactie van de Minister op de klacht deelde zij mee dat de heer Bu. dit verzoek aan verzoekster had gedaan, omdat hij kort na dat telefoongesprek met vakantie zou gaan. Hierdoor zou beantwoording van haar brief enige tijd gaan duren. Om nog vóór zijn vakantie te kunnen reageren, had hij verzoekster gevraagd haar verhaal op papier te zetten en dat aan zijn privé-adres te sturen.

In de tweede reactie voegde de Minister daar als reden aan toe dat Bu. had verzocht de brief naar zijn privé-adres te sturen om te voorkomen dat de brief bij de verkeerde persoon zou terechtkomen. De heren B. en Bu. hadden namelijk een gelijkluidende achternaam en er was reeds eerder sprake geweest van verwisseling.

5. De Nationale ombudsman deelt verzoeksters mening dat ambtenaar Bu. in eerste instantie de zaak buiten de boeken van de Inspectie W&V wilde houden, niet. Uit het onderzoek van de Nationale ombudsman is naar voren gekomen dat de op het privé-adres van de heer Bu. ontvangen brief van verzoekster van 7 september 1999 in de postregistratie van de Inspectie W&V is geregistreerd op 12 september 1999. Reeds om die reden is verzoeksters veronderstelling niet aannemelijk.

6. Wel is het zo dat, wat er ook zij van de reden van het verzoek om de brief naar zijn huisadres te sturen, het niet getuigt van een professionele houding wanneer medewerkers aan hen gerichte zakelijke brieven naar hun privé-adres laten sturen. Om verwarring en verwachtingen te voorkomen dienen ambtenaren van overheidsorganen zich te onthouden van deze handelwijze.

7. Het voorgaande laat echter onverlet dat de lezingen van verzoekster en betrokken ambtenaar Bu. over hetgeen tijdens het telefoongesprek van 31 augustus of 1 september 1999 door Bu. is verklaard, tegenover elkaar staan. Er zijn geen feiten of omstandigheden die de ene lezing aannemelijker maken dan de andere, zodat de Nationale ombudsman zich zal onthouden van een oordeel over de vraag of ambtenaar Bu. zich heeft uitgelaten zoals verzoekster heeft beweerd. Om die reden zal de Nationale ombudsman zich tevens onthouden van een oordeel over de klacht dat de inhoud van de brief van 12 oktober 1999 niet correspondeerde met de eerder gedane uitlatingen.

Conclusie

De klacht over de onderzochte gedraging van de Inspectie Gezondheidsbescherming, Waren en Veterinaire Zaken, die wordt aangemerkt als een gedraging van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, is gegrond ten aanzien van de duur van het onderzoek en de mededelingen medio juni 1999 over geconstateerde onregelmatigheden bij de etikettering van de haarkleurshampoo.

De klacht is niet gegrond ten aanzien van het niet-toezenden van het onderzoeksrapport, het achterwege blijven van maatregelen voor wat betreft de etikettering, het waterstofperoxidegehalte en de bijsluiter, alsmede ten aanzien van de mededelingen over de allergietest.

Ten aanzien van de mededelingen over de klachtbehandeling en de brief van 12 oktober 1999 wordt geen oordeel gegeven.

Onderzoek

Op 14 juni 2000 ontving de Nationale ombudsman een verzoekschrift van mevrouw He. te Hendrik-Ido-Ambacht, met een klacht over een gedraging van de Inspectie Gezondheidsbescherming, Waren en Veterinaire Zaken.

Naar deze gedraging, die wordt aangemerkt als een gedraging van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), werd een onderzoek ingesteld.

In het kader van het onderzoek werd de Minister van VWS verzocht op de klacht te reageren en een afschrift toe te sturen van de stukken die op de klacht betrekking hebben.

Daarnaast werd de betrokken ambtenaren de gelegenheid geboden om commentaar op de klacht te geven. Zij maakten van deze gelegenheid geen gebruik.

Tijdens het onderzoek kregen de Minister van VWS en verzoekster de gelegenheid op de door ieder van hen verstrekte inlichtingen te reageren.

Tevens werd de Minister van VWS een aantal specifieke vragen gesteld.

Het resultaat van het onderzoek werd als verslag van bevindingen gestuurd aan betrokkenen.

De Minister en verzoekster deelden mee zich met de inhoud van het verslag te kunnen verenigen.

Bevindingen

De bevindingen van het onderzoek luiden als volgt:

A. feiten

1. Nadat verzoekster tweedegraads brandwonden op haar hoofdhuid had opgelopen na het gebruik van een haarkleurshampoo op 30 maart 1999, diende zij in april 1999 een klacht in bij de fabrikant van deze haarkleurshampoo. Het restant van de gebruikte haarkleurshampoo stuurde zij mee. De fabrikant berichtte verzoekster dat er niets mis was met de shampoo.

Van de winkel waar zij de haarkleurshampoo had gekocht, ontving verzoekster desgevraagd een nieuw exemplaar van hetzelfde product met een gelijkluidend serienummer.

2. Vervolgens diende verzoekster op 17 mei 1999 telefonisch een klacht in bij de Inspectie Gezondheidsbescherming, Waren en Veterinaire Zaken (W&V) over de door haar gebruikte haarkleurshampoo. Het naar aanleiding hiervan door de meldkamer van de Inspectie W&V opgemaakte klachtformulier houdt onder meer het volgende in:

"KLACHTFORMULIER NUMMER: 002719

* telefonisch (…)

Datum: 17-5-'99 (…) aangenomen door: Ho.

Gegevens klager: (volgt naam, adres en telefoonnummer van verzoekster; N.o.)

(…)

Klaagster heeft haarkleurmiddel gekocht (…) - haarkleurshampoo - en heeft 2e graads brandwonden opgelopen.

- Klaagster is onder behandeling van dermatoloog + huisarts.

- Originele verp. is naar fabrikant toe. Klaagster heeft nog 1 verpakking met dezelfde productiecode, die onaangebroken is in bezit. (referentie monster bij klaagster) + verpakking van het meegegeven product

(…)

* Gekocht (…) op datum: eind maart (…)

(…)

Verpakking (…) gesloten

(…)

*OVERGEDRAGEN AAN/BEHANDELD DOOR REGIO: Z.West (…)"

3. Op 20 mei 1999 haalden twee medewerkers van de Inspectie W&V de haarkleurshampoo bij verzoekster op.

4. Vervolgens voerde de regionale dienst Noord van de Inspectie W&V een laboratoriumonderzoek uit naar de haarkleurshampoo.

5. Bij brief van 7 juni 1999 deelde verzoekster de Inspectiedienst W&V onder meer het volgende mee:

"Hoewel zowel mijn huisarts als de dermatoloog (…) overduidelijk een toxische reactie constateerden schrijft (de fabrikant; N.o.) nu weer waarschijnlijk een toxische reactie.

Ook raden ze mij aan om toch vooral een allergietest uit te voeren, terwijl het bij mij niet om een allergische reactie gaat.

Wat betreft de allergietest het volgende:

In het T.V. spotje van (de fabrikant; N.o.) over (het gebruikte haarkleurmiddel; N.o.) laat een meisje zien hoe ze na een telefoontje van een vriend 20 minuten later klaarstaat om uit te gaan, met een heel nieuwe haarkleur. Hoe rijmt zich dat met de op de bijsluiter uitdrukkelijk aanbevolen allergietest??? De uitslag hiervan is pas na 48 uur bekend.

In het consumentenprogramma Kassa van de Vara is enige weken geleden aangetoond dat die 20 minuten, die de behandeling zou duren, volslagen waanzin zijn. De behandeling duurt zeker een uur! (Het T.V. spotje is echter nog steeds te zien).

De reactie van het meisje die de "gel" opbracht was voor mij echter veel interessanter, die luidde: Oh wat prikt dit spul verschrikkelijk, en wat een vreselijke lucht!

Voor mij zijn dit allemaal zaken die erop wijzen dat met het middel (…) toch wel het één en ander flink mis is.

Als ik daar nog bij optel de adviezen die via de informatielijn van (de fabrikant; N.o.) gegeven worden, en, die b.v. over het haarwassen voor gebruik van het kleurmiddel, uitéénlopen, van 1 tot 3 dagen, vraag ik mij af of dit middel wel in de handel mag zijn!('s-avonds en in het weekend is er trouwens geen informatie mogelijk, en dat is wel de tijd waarop de meeste mensen een haarkleurmiddel gebruiken).

Als de uitslag van uw onderzoek bekend is hoop ik spoedig iets van u te mogen vernemen."

6. In augustus 1999 nam verzoekster telefonisch contact op met de meldkamer van de Inspectie W&V en deed haar beklag over de wijze en de duur van het onderzoek door de Inspectie W&V. Bij brief van 30 augustus 1999 deelde de heer Bu., hoofd Juridische Zaken, van de Inspectie W&V, verzoekster vervolgens onder meer het volgende mee:

"Onderwerp: Uw klacht d.d. 17 mei 1999

Geachte (verzoekster; N.o.),

Naar aanleiding van uw telefoontje aan de meldkamer van de Algemene directie van de Inspectie Gezondheidsbescherming, Waren en Veterinaire Zaken, waarin u aangaf dat u de wijze en vooral de tijdsduur waarbinnen uw klacht werd afgehandeld onevenredig lang vond, is de behandeling van uw klacht aan mij overgedragen.

Uit een nader onderzoek is mij gebleken dat de samenstelling van de haarkleurshampoo (…) niet de oorzaak kan zijn geweest van de door u ondervonden klachten. Uw klachten zouden veroorzaakt kunnen zijn door een samenloop van omstandigheden waarbij het gebruik van deze haarkleurshampoo wellicht een rol heeft gespeeld. Echter een feitelijke oorzaak is uit het onderzoek niet vastgesteld. Dat is ook de reden dat u het product nog gewoon in de winkel aan zult treffen.

Ten aanzien van de lange tijdsduur die de behandeling van uw klacht heeft gekost, kan ik slechts aangeven dat dit gelegen heeft aan een communicatie-storing tussen twee regionale vestigingen van de Inspectie W&V, de ene die uw klacht in eerste instantie behandelde en de tweede die het onderzoek naar de samenstelling van de haarkleurshampoo heeft uitgevoerd en de resultaten daarvan weer aan de eerstgenoemde dienst heeft gerapporteerd.

Ik betreur die gang van zaken zeer en bied u daarvoor onze verontschuldigingen aan.

Inmiddels zijn maatregelen genomen om in de toekomst dergelijke fouten uit te sluiten."

7. Op 7 september 1999 schreef verzoekster een brief naar de heer Bu. van de Inspectie W&V. Zij stuurde deze brief naar zijn huisadres. De brief houdt onder meer het volgende in:

"Zoals afgesproken in ons telefoongesprek van hedenmorgen geef ik u nog even de gang van zaken door nadat ik mijn klacht op 17 mei j.l. gemeld had bij de Inspectie W. en V.

20 mei

De heer H. en een collega komen de verpakking (…) (met hetzelfde serienummer als de verpakking die bij mij over mijn gehele hoofdhuid een 2e-graads verbranding heeft ver-oorzaakt) ophalen. De heer H. bekijkt de verpakking en zegt dat het mengen van waterstofperoxide met ammoniak op zich al een linke zaak is. Hij vertelt mij dat de spullen opgestuurd worden naar de Regionale Dienst Noord, waar het laboratoriumonderzoek plaats zal vinden. Het onderzoek zal ongeveer 4 tot 6 weken duren.

Half juni

de heer B. van de RDN belt op en zegt dat hij met het onderzoek bezig is. Hij vraagt mij hoe lang het kleurmiddel op mijn hoofdhuid heeft gezeten, en zegt vervolgens dat hij in ieder geval al iets gevonden heeft wat niet in orde is. Op de flesjes afzonderlijk staat nl. niet wat er in zit (wat een wettelijk voorschrift is volgens hem), het staat alleen op de buitenverpakking. Met een week denkt hij het onderzoek afgerond te hebben en zal hij weer kontakt met mij opnemen.

ongeveer de 3e week van juni

Niets meer van de heer B. vernomen, en zelf weer opgebeld. De heer B. zegt dat het onderzoek nog wel enkele weken zal duren omdat het heel ingewikkeld is. Vervolgens zegt hij dat het ook zo moeilijk is omdat er nog maar zo weinig in het flesje zat dat ik meegegeven had. Toen ik hem zei dat ik hem helemaal geen restant meegegeven had (dat was naar (de fabrikant; N.o.) gegaan) zei hij: Dan verwissel ik uw flesje met dat van iemand anders, want er staan er hier meerdere. Ook zei hij dat de vieze lucht (zacht uitgedrukt) bij de éne verpakking veel erger was als bij de andere. Zodra er meer bekend was zou ik het horen.

Begin juli

Niets meer gehoord en zelf maar weer opgebeld. De heer B. heeft (weer?) kontakt gehad met (de fabrikant, N.o.) en vraagt mij waarom ik de allergietest niet heb gedaan. Hij zei mij: Dan had u er in ieder geval achter kunnen komen dat het verschrikkelijk stonk en dat er iets mis mee moest zijn. Deze opmerking is zeer ter zake onkundig want de allergietest wordt alleen gedaan met een druppeltje van de gelkleuring, en de sterke lucht ontstaat pas nadat het gemengd is met de ontwikkelcrème. (waterstofperoxide met ammoniak). De heer B. vroeg mij verder of ik hem niet meer op wilde bellen. Ik zei hem dat als ik over 2 weken nog niets zou weten, ik weer op zou bellen.

Tussendoor nog even kontakt opgenomen met de heer H. en hem gevraagd of dit de normale gang van zaken was bij de Inspectie W en V. Ook hij vond het heel lang duren, maar zei ook dat het vrij ingewikkeld was allemaal en dat er gesprekken met (de fabrikant; N.o.) waren. Verder zei hij me vooral te blijven bellen.

Eind juli

Niets meer gehoord, dus meneer B. maar weer gebeld.

Hij vertelt mij dat er niets mis is met het haarkleurmiddel (…) en dat nadere gegevens in het eindrapport staan, dat al lang bij het hoofdkantoor moet liggen. Op mijn vraag waarom er nu heel andere dingen gezegd worden als in het begin van het onderzoek antwoordt hij het volgende: Mevr. (verzoekster; N.o.) dat maakt voor u toch niet veel verschil, en ook niet wat er in het eindrapport staat. U kan met het rapport van de dermatoloog toch wel een schadevergoeding krijgen. Verder is het zo, als ik wel wat gevonden had in dat flesje van u, dan zou er toch geen rechter te vinden zijn die u op grond daarvan een schadevergoeding toe zou kennen. Het betreft hier nl. een geopende verpakking en de rechter gaat er dan vanuit, dat men er zelf wel wat ingedaan kan hebben om aan geld te komen". Aldus de heer B.

Ik heb (nog) geen rechten gestudeerd, dus ik weet niet of dit waar is. Volgens mij heeft dan geen enkel onderzoek meer zin.

Begin augustus

Inspectie W en V opgebeld en gesproken met mevr. O. Gevraagd wanneer ik het eindrapport krijg dat ik volgens de heer B. al lang had moeten hebben. Zij zegt dat ik het nog niet ontvangen heb, omdat er nog veel meer mensen dezelfde klacht ingediend hebben. Allemaal verbrandingen van de hoofdhuid en allemaal na gebruik van haarkleurmiddelen van (…). Zij zegt dat het wel een recall zal worden en vraagt mij nog hooguit 2 weken geduld te hebben.

19 augustus

Niets meer gehoord van de Inspectie W en V. Zelf weer opgebeld en gesproken met mevrouw M. Weer het hele verhaal verteld. Zij zegt mij dat ze het ook een schandalige gang van zaken vindt, en dat zij in mijn geval woedend zou zijn. Zij belooft mij dat ik beslist begin september het eindrapport krijg.

1 september

Uw brief ontvangen waar ik het helemaal niet mee eens ben en als ik het goed begrepen heb u ook niet.

Kort samengevat:

Na bijna een half jaar (gekocht eind maart) wordt de haarverf (…) nog steeds verkocht als een kleurshampoo, wordt er op de bijsluiter niet gewaarschuwd dat er een gevaarlijke situatie kan ontstaan als het haar 1 tot 2 dagen eerder gewassen is, en lopen er dagelijks mensen het risico om in dezelfde onaangename situatie (waarschijnlijk blijvende gevolgen) terecht te komen als ik."

8. Bij brief van 10 september 1999 deelde de heer Bu., op officieel briefpapier van de Inspectie W&V, verzoekster onder meer het volgende mee:

"Hiermee bevestig ik de goede ontvangst van het door u geschreven overzicht van uw ervaringen rond de wijze waarop de Inspectie Gezondheidsbescherming, Waren en Veterinaire Zaken uw klacht van 17 mei jl. heeft behandeld. Zoals ik u reeds mededeelde, ben ik tot 27 september a.s. met vakantie, maar ik ga er vanuit dat ik kort daarna hierop zal terugkomen."

9. Bij brief van 12 oktober 1999 berichtte de heer Bu. namens de Inspectie W&V verzoekster onder meer het volgende:

"Het verzamelen en beoordelen van informatie welke ik nodig had om de door u ingediende klacht tegen de wijze waarop de Inspectie W&V uw klacht behandeld heeft, heeft meer tijd gekost dan ik verwachtte, waarvoor ik mij verontschuldig. Met de door mij verzamelde informatie zal ik commentaar geven aan de hand van de door u geschreven brief van 7 september jl.

a. Bij het ophalen van de tweede verpakking (van het door verzoekster gebruikte haarkleurmiddel; N.o.) gaf één van de controleurs, de heer H. direct al een oordeel over het mengen van waterstofperoxide en ammoniak. Volgens de heer H. heeft hij aangegeven dat bepaalde bestanddelen verantwoordelijk zouden kunnen zijn voor de door u ondervonden klachten.

b. De heer B. van de Inspectie Gezondheidsbescherming, Waren en Veterinaire Zaken, dienst Noord verklaarde mij dat hij u gebeld heeft omdat hij voor het onderzoek aanvullende informatie nodig had. Hij heeft u onder meer gevraagd of u gewend was het product te gebruiken en hoe vaak. Ook heeft hij in het algemeen met u over uw klacht gesproken. Hij heeft u aangegeven hoe de wettelijke voorschriften die van toepassing zijn op het product luiden. Hij heeft ook verteld dat op alle in de verpakking aanwezige flesjes de volledige etikettering aangebracht moest zijn, hetgeen niet het geval was. Op zich is dit in strijd met de voorschriften maar het heeft geen relatie met uw klachten.

c. De heer B. bevestigt dat u in de derde week van juni heeft gebeld. Hij geeft voorts aan dat hij met u gesproken heeft over het wassen van uw haar voorafgaande aan het gebruik van de kleurspoeling. In de gebruiksaanwijzing bij het middel was de vermelding dat het middel niet toegepast mocht worden op droog en niet gewassen haar (bedoeld wordt: gewassen haar; N.o) vetgedrukt en onderstreept (zie Achtergrond, onder 12.; N.o.). Dit is een belangrijk aspect van de gebruiksaanwijzing omdat er een sterk reagerende substantie op haar en hoofdhuid wordt aangebracht. De conditie van de huid is dan van wezenlijk belang voor de bescherming daarvan. Een vetlaagje op de hoofdhuid beschermt. Is dat vetlaagje weg gewassen dan ontbreekt die bescherming en zouden reacties als blaarvorming, dit zijn tweedegraads brandwonden, kunnen optreden. Er zijn merken haarkleurmiddelen die in de gebruiksaanwijzing voorschrijven dat het haar vanaf enige dagen voor het gebruik van het middel niet gewassen mag worden. Dit is wettelijk niet voorgeschreven en niet af te dwingen, maar het is niet uitgesloten dat een te korte periode tussen het wassen van het haar en het toepassen van het haarkleurmiddel de oorzaak van de klachten is. B. verklaart volstrekt geen contacten over deze zaak te hebben gehad met (de fabrikant; N.o.). U zou wel gezegd hebben tegen de heer B. dat u een procedure tegen (de fabrikant; N.o.) had lopen.

d. Ten aanzien van uw opmerkingen over de vraag van de heer B. of u een allergietest had ondergaan, merkt hij op dat een dergelijke test met alle verdunde grondstoffen en een mengsel van het eindproduct wordt uitgevoerd. Hij bevestigt dat hij u gevraagd heeft hem niet meer te bellen omdat het onderzoek aan het monster afgerond was en de verdere afhandeling van uw klacht door de Inspectie W&V in Zuid-West zou plaatsvinden.

e. De heer B. bevestigt (met mij) dat de behandeling van uw klacht geen schoonheidsprijs verdient. Hij zegt verder dat hij u gezegd heeft dat uit de resultaten van het onderzoek geen oorzaak voor de door u ondervonden klachten is gebleken. Hij zegt voorts dat hij zich niet heeft willen mengen in de discussie tussen u en (de fabrikant; N.o.). Voorts heeft hij gezegd dat, gezien de resultaten van het onderzoek van de Inspectie, in uw zaak het enige dossier dat voor u van belang kon zijn het dossier van uw dermatoloog is. Door de Inspectie is geen overtreding van de wettelijke voorschriften geconstateerd die uw klachten tot gevolg kunnen hebben. De Inspectie zal bij een dergelijke zaak of bij het vorderen van een schadevergoeding nooit een rol spelen. B. zegt wel dat er in de gesprekken met u wel gesproken is over het feit dat (de fabrikant; N.o.) kennelijk bereid was om de kosten van de dermatoloog te vergoeden, maar niet over een verdere schadevergoeding.

f. In augustus kwam er via de Meldkamer van de Inspectie W&V een tweede klacht over een soortgelijk product binnen. Meer klachten zijn er niet geweest. Er is ook geen sprake geweest van een zogenaamde 'recall' d.w.z. het uit de handel laten nemen van bedoelde producten.

Naar aanleiding van hetgeen u schrijft over de reactie van mevrouw O. van de meldkamer heb ik haar gevraagd te willen reageren. Zij geeft aan te hebben gezegd dat er bij de dienst Noord van de Inspectie meerdere onderzoeken naar haarverfproducten plaatsvonden. Zij zegt geen namen of merken te hebben genoemd. Zij zegt ook dit niet te kunnen zeggen omdat zij die niet weet. Zij zegt aan u te hebben uitgelegd, dat wanneer er een afwijking in een product voorkomt die zulke klachten veroorzaakt er onherroepelijk een 'recall' zal plaatsvinden. Zij ontkent een tijdslimiet voor de behandeling van de klacht te hebben gegeven. Die weet zij trouwens ook niet. Ook zij bevestigt wel dat de wijze waarop de klacht door twee regionale diensten is behandeld en dan vooral de communicatie met u, geen schoonheidsprijs verdient. Ook mevrouw M. verklaarde mij, nooit te hebben toegezegd dat u begin september het eindrapport zou ontvangen. Wel zegt zij te hebben gezegd dat ook zij van mening was dat het onderzoek erg lang duurde en dat wanneer dat haar overkwam zij ook woedend zou zijn.

Het bovenstaande is een weergave van de verklaringen van medewerkers van de Inspectie Gezondheidsbescherming, Waren en Veterinaire Zaken die ik naar aanleiding van uw klacht met de inhoud van uw brief heb geconfronteerd. Het is inderdaad een slechte zaak dat de behandeling van uw klacht (onnodig) zo lang heeft geduurd. Daarnaast concludeer ik dat u naar aanleiding van opmerkingen en mededelingen van medewerkers van de Inspectie conclusies heeft getrokken die niet juist zijn.

De door u ondervonden klachten worden door de Inspectie niet ontkend. De Inspectie heeft de oorzaak van die klachten uit het uitgevoerde onderzoek niet kunnen bevestigen. Dit is voor u teleurstellend, maar ik ben er van overtuigd dat ook de betrokken medewerkers van de Inspectie dat betreuren. Immers zij hebben in hun dagelijks werk het ideaal u als consument te beschermen tegen risico's die uzelf niet vooraf kunt inschatten.

Ik bied u mede namens alle betrokkenen mijn verontschuldigingen aan voor de wijze waarop uw klacht behandeld is. De Inspectie W&V heeft daarvan geleerd en heeft in de instructie naar de medewerkers een aantal wijzigingen aangebracht. Ik hoop dat daarmee in de toekomst de behandeling van klachten zal zijn verbeterd."

10. Bij brief van 24 december 1999 verzocht de Inspectie W&V de bevoegde Franse autoriteiten om een productinformatie-inspectie van de door verzoekster gebruikte haarkleurshampoo en deelde daarbij onder meer het volgende mee:

"In 1999 the Inspectorate for Health Protection received two serious complaints about scalp skin burns with chronic sequellae after the use of (het door verzoekster gebruikte haarkleurmiddel; N.o.), produced by (de fabrikant; N.o.) in Paris. The packaging contains 4 bottles of which one contains hydrogen peroxide solution. The gel colorant, containing diaminobenzene, resorcinol and ammonia, has to be added to the hydrogen peroxide solution. The freshly generated mixture has to be brought onto dry and unwashed hair.

Chemical investigations by the Inspectorate did not reveal a violation of the cosmetics regulations, i.e. directive 1976/768/EEG (zie Achtergrond, onder 8.; N.o.).

According to the Inspectorate, the definition of "dry hair" is clear. However, we seriously doubt whether the definition of "unwashed hair" is unequivocal. Does this mean on the same day as the color application was performed, on the day before, or previously? According to the Inspectorate, the washing of the hair by consumers with a dry scalp skin removes the protecting tallow layer on the stratum corneum, rendering the skin sensitive to the irritating effects of hydrogen peroxide and ammonia.

Therefore, my request to you is whether you could perform a short inspection of the product information at (de fabrikant; N.o.) laboratories with two objectives:

1. To investigate the company record with consumer complaints to establish whether more cases of skin scalp irritation have occurred;

2. To ask for scientific data which proof during which time period before the application of the colour gel it is still risky for a consumer to wash his/her hair. If this might turn out to be two or three days, the instructions for use in the product are not complete or incorrect."

B. Standpunt verzoekster

1. Het standpunt van verzoekster staat samengevat weergegeven onder Klacht.

2. Het verzoekschrift van 13 juni 2000 houdt verder onder meer het volgende in:

"Op 30 Augustus 1999, na 3,5 maand wachten dus, kreeg ik geheel in tegenstelling tot eerdere uitspraken van de Inspectie, een brief van de heer Bu., hoofd juridische zaken (zie hiervóór, onder A.6.; N.o.).

Toen ik hem de dag na ontvangst van de brief opbelde en hem vroeg wat deze brief, die hij geschreven had, moest voorstellen, antwoordde hij, mevrouw (verzoekster; N.o.) ik weet niets van deze zaak af maar ik krijg een stapel papieren op mijn bureau gegooid waar ik chocola van moet maken.

Omdat hij het ook niet met de gang van zaken eens was, vroeg hij mij alles op papier te zetten en naar zijn privé adres te sturen, dit omdat hij niet wilde dat er nog post van mij bij de Inspectie W en V terecht kwam

Hij zei, en ik citeer nu letterlijk de heer Bu., mevrouw (verzoekster; N.o.) ik ga eerst 3 weken op vakantie en dan zal ik orde op zaken gaan stellen, ik weet dat de Inspectie er dan slecht vanaf zal komen, maar de beerput moet hier maar eens open, het is onvoorstelbaar wat hier is gebeurd.

Een maand later kreeg ik de 2e brief van de heer Bu., die weer van een heel andere strekking was.

Ik neem aan dat hij tijdens zijn vakantie weer op heel andere gedachten is gekomen en zijn plannen om opening van zaken te geven, niet heeft willen of kunnen waarmaken.

Overigens heeft hij mij telefonisch altijd correct te woord gestaan, en wil ik hem ook helemaal niet als de schuldige aanwijzen."

C. Standpunt Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport reageerde bij brief van 11 oktober 2000 op verzoeksters klacht en op de vragen die haar bij de opening van het onderzoek waren voorgelegd. De brief van de Minister houdt onder meer het volgende in:

"Naar aanleiding van uw brief heeft een nader onderzoek naar de gang van zaken rond de behandeling en afhandeling van de klacht van mevrouw (verzoekster; N.o.) uit Hendrik-Ido-Ambacht plaatsgevonden. Mede naar aanleiding van de resultaten van dat onderzoek, beantwoord ik hierbij de door u gestelde vragen. Voorts ga ik in op de afzonderlijke klachtonderdelen.

U heeft de betrokken ambtenaren eveneens in de gelegenheid gesteld te reageren. In overleg met hen is er voor gekozen u één reactie te sturen.

1.

Uw eerste vraag betreft de algemene wijze waarop de Inspectie Gezondheidsbescherming, Waren en Veterinaire Zaken klachten behandelt.

De Inspectie beschikt over een meldkamer, waar alle klachten van consumenten binnenkomen. De klacht wordt geregistreerd door één van de medewerkers en wordt vervolgens per fax doorgestuurd naar de regionale vestiging binnen wier ambtsgebied de klager woonachtig is. De regionale Inspectie onderneemt actie naar de klager en voert vervolgens een controle-inspectie uit. Wanneer de klacht een 'waar' in de zin van de Warenwet betreft vindt tijdens de inspectie een monsterneming plaats en wordt het monster onderzocht in één van de laboratoria van de Inspectie. Vervolgens wordt het resultaat van het onderzoek gemeld aan de meldkamer en wordt de consument door middel van een brief op de hoogte gebracht van de bevindingen van de Inspectie Gezondheidsbescherming, Waren en Veterinaire Zaken. De werkwijze inzake de behandeling van klachten is vastgelegd in schriftelijke procedureregels: de handelwijze voor de meldkamer is beschreven in voorschrift ALG05-WV001 (…), en voor de regionale Inspectie in voorschrift ALG05-WV003 (…) (zie Achtergrond, onder respectievelijk 1. en 2.; N.o.)

2.

Uw tweede vraag betreft het bestaan van schriftelijke procedureregels voor klachtbehandeling. De Inspectie maakt bij haar werkzaamheden gebruik van dergelijke regels. Voor de behandeling van klachten gebruikt de Inspectie de hierboven vermelde voorschriften. Wanneer blijkt dat een consument niet tevreden is met de behandeling van de ingediende klacht door de Inspectie, kan daartegen een interne klacht worden ingediend. Dit kan zowel telefonisch als schriftelijk gebeuren. De procedure die gevolgd moet worden bij de behandeling van een klacht is vastgelegd in voorschrift KAM04-WV001(…) (zie Achtergrond, onder 3.).

3.

Met uw derde vraag verzoekt u om een chronologisch overzicht van de wijze waarop de klacht van verzoekster is behandeld.

Eind maart 1999: Verzoekster koopt een verpakking (…) van het merk (…)

30 maart 1999: Verzoekster gebruikt het haarkleurmiddel. Er ontstaat een ernstig probleem en het restant van de verpakking wordt, op advies van de Consumentenbond, naar (de fabrikant; N.o.) gestuurd. Na zes weken zegt (de fabrikant; N.o.) dat het product in orde is.

17 mei 1999: Verzoekster belt de Klachtenlijn van de Inspectie W&V omdat ze bij het gebruik van voornoemd haarkleurmiddel op 30 maart 1999, tweede graads verbrandingen opgelopen heeft.

20 mei 1999: De heer H. van de regionale Inspectie Zuid-West haalt, samen met een collega, een verpakking van het haarkleurmiddel, met dezelfde productiecode, bij de klaagster op.

28 mei 1999: Het genomen monster wordt voor onderzoek opgestuurd naar de heer B. van de regionale dienst Noord, welke dienst gespecialiseerd is in het onderzoek van cosmetische producten. Het monster haarkleurmiddel is niet een restant van het product dat verzoekster heeft gebruikt. Wel heeft het onderzochte monster dezelfde productiecode.

28 juli 1999: De resultaten van het onderzoek van het monster komen van de regionale dienst Noord voor afhandeling terug bij de meldkamer.

30 augustus 1999: De heer Bu. hoofd Juridische Zaken bij de Algemene Directie van de Inspectie W&V, handelt de zaak door middel van een brief aan verzoekster, af. Uit het onderzoek is niet gebleken dat het haarkleurmiddel niet aan de wettelijk gestelde eisen voldoet. In de brief worden excuses aangeboden voor de trage afhandeling.

7 september 1999: Verzoekster schrijft, na een telefoongesprek met de heer Bu., een brief met klachten waarin zij een overzicht geeft van de gang van zaken tot nu toe. Omdat de heer Bu. wil trachten de zaak nog voor zijn vakantie in behandeling te nemen, laat hij verzoekster de brief naar zijn privé-adres sturen. Voorts vraagt hij aan de heer B. van de regionale dienst Noord over de gang van zaken een overzicht te sturen.

10 september 1999: De heer Bu. stuurt verzoekster een ontvangstbevestiging van de brief.

30 september 1999: De reactie van de heer B. (regionale Dienst Noord) aan de heer Bu. op de inhoud van de brief verzoekster wordt ontvangen.

september 1999: Naar aanleiding van de aan de heer Bu. gerichte klacht van verzoekster vindt een gesprek plaats met de medewerksters van de meldkamer. Zij stellen dat de weergave van de telefoongesprekken, die zij met verzoekster in augustus gevoerd hebben, door verzoekster niet juist is. Wel hebben zij aan verzoekster bevestigd dat de afhandeling nogal lang op zich liet wachten en dat klachten over haarkleurmiddelen vaker voorkomen, zonder echter een merk te noemen. De opmerking gold haarkleurmiddelen in het algemeen. Het woord "recall" is alleen gebruikt als iets dat zou kunnen gebeuren als veel mensen klachten over hetzelfde product hebben.

11 oktober 1999: De heer H. ontkent in een e-mailbericht aan de heer Bu. dat hij bij het ophalen van het restant haarkleurmiddel tegen verzoekster gezegd zou hebben dat mengen van de ingrediënten een "linke" zaak zou zijn. Bij dit bezoek heeft hij wel gezegd dat mogelijk één van de ingrediënten verantwoordelijk zou kunnen zijn voor het ontstane probleem.

12 oktober 1999: Op grond van de ingewonnen informatie beantwoordt de heer Bu. de brief van verzoekster van 7 september 1999. De heer Bu. biedt opnieuw excuses aan voor de trage gang van zaken en beantwoordt de concreet genoemde punten.

8 november 1999: Er komt bij de afdeling Juridische Zaken (de heer Bu.) een fax binnen van (de fabrikant; N.o.) met het verzoek om nadere informatie over deze zaak.

9 november 1999: De heer B. van de regionale dienst Noord verzoekt aan de heer Br., Inspecteur gezondheidsbescherming, toxicoloog bij de Algemene directie van de Inspectie Gezondheidsbescherming, Waren en Veterinaire Zaken te Den Haag, een nadere controle uit te voeren bij (de fabrikant; N.o.) naar aanleiding van twee klachten over het haarkleurmiddel.

26 november 1999: Aan de directie van (de fabrikant; N.o.) wordt per brief medegedeeld dat de door hen gevraagde informatie omtrent de behandeling van de klacht van verzoekster, niet wordt verstrekt.

24 december 1999: Naar aanleiding van een tweede klacht over het haarkleurmiddel doet de Inspectie een verzoek tot een korte inspectie bij (de fabrikant; N.o.) aan de Franse autoriteiten (zie hiervóór, onder A.10; N.o.). Tot op heden is hierover geen reactie ontvangen.

4.

Uw vierde vraag betreft de wijzigingen die zijn aangebracht in de instructie naar de medewerkers met betrekking tot de behandeling van klachten.

Naar aanleiding van de klacht van verzoekster zijn geen wijzigingen aangebracht in de instructie naar de medewerkers met betrekking tot de behandeling van klachten. Wel is met de medewerkers van de meldkamer van de Inspectie besproken voorzichtig om te gaan met het geven van algemene informatie indien een klager belt over een specifiek product. Het blijkt namelijk voor te komen, evenals in deze zaak, dat het voor de klager lastig is in het gesprek het onderscheid te maken tussen algemene informatie en het specifieke product waarover hij klaagt.

5.

Ten slotte vraagt u of de heer Bu. zijn ongenoegen over de gang van zaken aan verzoekster kenbaar heeft gemaakt, en haar om deze reden heeft verzocht de brief naar zijn privé-adres te sturen. Hierover merk ik het volgende op.

De wijze waarop verzoekster de heer Bu. citeert als dat hij haar bevestigd zou hebben dat hij het ook niet eens was met de gang van zaken, is door verzoekster wel heel sterk in haar eigen bewoordingen weergegeven. De heer Bu. heeft verzoekster gezegd, dat wanneer haar beweringen juist waren, het allemaal niet goed was gegaan. De heer Bu. heeft haar voorts gezegd dat hij, wanneer hij een overzicht van de gebeurtenissen van haar zou ontvangen, een nader onderzoek zou instellen naar de gang van zaken en daar ook uitgebreid op terug zou komen. De heer Bu ontkent ten stelligste, bewoordingen zoals door verzoekster opgenomen in haar brief aan u, te hebben gebruikt.

Het verzoek om de brief naar het privé-adres van de heer Bu. te zenden heeft de volgende reden, zoals reeds in het chronologisch overzicht opgenomen. Kort na het telefoongesprek met verzoekster zou de heer Bu. op vakantie gaan. Hierdoor zou beantwoording van haar brief enige tijd gaan duren. Om nog vóór zijn vakantie te kunnen reageren, heeft hij verzoekster gevraagd haar verhaal op papier te zetten en dat aan zijn privé-adres te sturen.

De op het privé-adres van de heer Bu. ontvangen brief van verzoekster van 7 september 1999, is in de postregistratie van de Inspectie Gezondheidsbescherming, Waren en Veterinaire Zaken geregistreerd op 12 september 1999, onder nummer 99/98358.

De wijze waarop de klacht van verzoekster is behandeld verdient geen schoonheidsprijs. De lange tijd die nodig is geweest voor het onderzoek werd mede veroorzaakt door het feit dat verzoekster in Hendrik-ldo-Ambacht woont en het onderzoek van het in de detailhandel genomen monster plaatsvond bij de regionale dienst Noord van de Inspectie W&V, die een spilfunctie vervult in de afhandeling van testen die betrekking hebben op cosmetische producten. Ook de wijze waarop het onderzoek technisch moest worden uitgevoerd heeft veel tijd gevergd. Door de Inspectie Gezondheidsbescherming, Waren en Veterinaire Zaken had, toen dat bekend werd, terstond actie moeten worden ondernomen naar verzoekster.

Ook had zij regelmatig door de Inspectie op de hoogte moeten worden gehouden van de gang van zaken. Ik acht de klacht van verzoekster op dit onderdeel gegrond.

Ten aanzien van het niet-toezenden van een onderzoeksrapport aan verzoekster acht ik de klacht ongegrond. Nadat het onderzoek is afgerond is aan verzoekster, conform voornoemd voorschrift ALG05-WV001(…; zie Achtergrond, onder 1.; N.o.), een afhandelingsbrief gezonden met hierin de conclusie van het onderzoek. Onderzoeksrapporten worden niet verstrekt door de Inspectie.

Ten aanzien van het onderzoek zelf dat door de Inspectie W&V Noord is uitgevoerd acht ik de klacht van verzoekster ongegrond. Er is naar mijn oordeel in het onderzoek geen sprake geweest van onzorgvuldigheid. De ingediende klacht was moeilijk te onderzoeken, waarbij onervarenheid van de signaleringsafdeling met betrekking tot het onderzoek van haarkleurmiddelen, wél een rol heeft gespeeld. De signaleringsafdeling is de afdeling die gespecialiseerd is in het onderzoek van cosmetische producten. Verzoekster heeft regelmatig contact opgenomen met deze afdeling en werd daarbij zoveel mogelijk op de hoogte gebracht van de stand van zaken, maar haar conclusies van die gesprekken zijn met haar weergave in haar klachtbrief wel erg eenzijdig weergegeven. In haarkleurmiddelen zijn agressieve stoffen aanwezig, welke verbrandingsverschijnselen op de huid kunnen veroorzaken. Het onderzochte product voldoet echter aan de gestelde eisen in de wettelijke voorschriften. Dat verzoekster dan toch klachten heeft kan dan meerdere (persoonsgebonden) oorzaken hebben. De Inspectie W&V heeft weliswaar kanttekeningen geplaatst bij de tekst van de bijsluiter, maar deze waren niet relevant voor de be- en afhandeling van de klacht. De in verband daarmee aan verzoekster verstrekte informatie is juist geweest. Dat staat los van het gegeven dat allergietesten door dermatologen en allergologen op verschillende wijzen kunnen worden uitgevoerd.

Ten slotte wil ik u er op wijzen dat uit het onderzoek van het monster haarkleurmiddel bleek, dat ten aanzien van de samenstelling van het haarkleurmiddel werd voldaan aan de wettelijke voorschriften. Hierdoor was het voor de Inspectie niet mogelijk om meer voor verzoekster te doen. Aan de producent en verkoper kon geen laakbaar gedrag worden verweten. Dit zal er voor verzoekster mogelijk toe hebben geleid dat zij bij de producent en verkoper geen schadevergoeding heeft kunnen eisen. Dat kan de Inspectie Gezondheidsbescherming, Waren en Veterinaire Zaken echter niet worden verweten. Door de heer B. is verzoekster telefonisch meerdere malen verwezen naar een dermatoloog, teneinde medisch te laten vaststellen wat mogelijk de oorzaak van de door haar ervaren klachten kan zijn geweest."

D. Reactie verzoekster

Bij brief van 19 november 2000 deelde verzoekster als reactie op de hiervóór onder C. genoemde brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport onder meer het volgende mee:

Punt 1: De werkwijze zoals hij hoort te gaan bij de inspectie is in mijn geval ernstig tekort geschoten. De tijd van 6 weken is ernstig overschreden (3,5 maanden). Na 6 weken heb ik geen bericht ontvangen dat het onderzoek langer zou duren. Ook ben ik er niet op attent gemaakt, bij ontevredenheid, de Ombudsman in te schakelen.

Punt2: n.v.t.

Punt3: Klopt redelijk.

Bij 20 mei 1999 zou ik nog op willen merken dat er 1 verpakking opgehaald is met dezelfde produktiecode en 1 hier ter plaatse gekocht is met een andere produktiecode om verschillen te kunnen constateren (o. a. in geur).

30 Aug.; de heer Bu. heeft mij verteld in het telefoongesprek van 31 augustus 1999, dat er in het flesje met hetzelfde serienummer een verhoogd percentage waterstofperoxide was gevonden, maar om de zaak niet nog ingewikkelder te maken(?) heeft hij dit niet in de brief vermeld.

11 Okt.; de heer H. heeft gezegd (na het lezen van de bijsluiter): hier zit zowel waterstofperoxide in als ammoniak. Dat zijn op zich al linke stoffen en als je die nu ook nog met elkaar gaat mengen..... Ik heb de heer H. overigens nog een keer gesproken, tw. in juni 1999, Ik heb hem toen opgebeld en gevraagd of hij wist waarom het onderzoek zo lang duurde, hij wist het niet maar hij wist wel dat er intussen contact was geweest met (de fabrikant; N.o.), dit was een normale gang van zaken volgens de heer H. Dit contact werd echter weer ontkend door de heer Bu. maar wel bevestigd door de heer I. van (de fabrikant; N.o.).

Punt4: Ik denk dat ik voldoende verstand heb om onderscheid te kunnen maken tussen algemene informatie en informatie over het onderzochte product. Mevr. O. deelde mij mede dat er meerdere klachten binnen gekomen waren van dezelfde strekking. Van (de fabrikant; N.o.) vroeg ik en zij antwoordde ja van (de fabrikant; N.o.)

(Overigens heeft de heer I. van (de fabrikant; N.o.) mij in Oktober zelf ook medegedeeld dat er 3 klachten bij de Inspectie binnen gekomen waren over (het door verzoekster gebruikte haarkleurmiddel; N.o.) in dezelfde tijd, maar dat ik het zwaarst getroffen was. Ik snap dus totaal niet waarom dit ontkend wordt). Verder heeft mevr. O. gezegd dat er vergaderd werd over het al dan niet terug halen van het produkt uit de winkel (de bewuste recall).

Tot augustus 1999 zijn er dus 3 klachten binnengekomen bij de Inspectie.

Op 9 november wordt er gesproken van 2 klachten en op 24 December weer een klacht, dat zijn dus 6 klachten in 9 maanden (als je een klacht aanmeldt moeten er ernstige problemen zijn).

Het enige dat de Inspectie tot nu toe heeft gedaan (terwijl het wettelijk niet toegestaan is dat informatie op de flesjes afzonderlijk ontbreekt) is een brief aan de Franse inspectie sturen.

Na bijna een jaar is er nog geen reactie! Er wordt door de Inspectie W&V dus nooit meer naar geïnformeerd ? Ongelooflijk!!!!!!!

Punt5: De heer Bu. was het dus niet eens met de gang van zaken, anders was zijn eerste brief (van 30-08-1999) voor hem toch ook de laatste geweest.

Dat de vakantie van de heer Bu. de reden zou zijn om de brief naar zijn privé-adres te sturen is ook volslagen waanzin.

Hij heeft toch ook helemaal niet voor zijn vakantie gereageerd!

Ik heb pas op 12 oktober antwoord gehad, dus de brief had gewoon naar de Inspectie gestuurd kunnen worden en dan had de heer Bu. hem na zijn vakantie kunnen beantwoorden (wat hij nu ook gedaan heeft).

De afstand Hendrik-Ido-Ambacht - Groningen zou dus een oorzaak kunnen zijn voor de lange tijd die het onderzoek geduurd heeft, en dat in deze moderne tijd waar geen afstanden meer bestaan. Werden de monsters soms per postkoets of lopend vervoerd????

Wat betreft de tijdsduur van het onderzoek: De heer B. heeft mij half Juni telefonisch medegedeeld dat het onderzoek met één week afgerond zou zijn. Wat er daarna dan fout gegaan is weet ik niet.

Wat betreft het niet toezenden van een onderzoeksrapport:

Ik wist niet dat ik dat had moeten ontvangen maar vernam dat van u. Ook voldoet de brief van de heer Bu. van 30-08-1999 niet aan de minimale eisen die vermeld staan bij punt 3.6 op pagina 6 van 11, wat betreft een afhandelingsbrief.

Verder lees ik dat de onervarenheid van de signaleringsafdeling, wat betreft haarkleurmiddelen, een rol heeft gespeeld. Afgezien van het feit dat ik daar zelf al achter was gekomen, vind ik dit een uitermate slechte zaak voor de volksgezondheid.

In deze tijd waar bijna alle vrouwen regelmatig een haarkleuringsproduct kopen is er bij problemen dus niemand bij de Inspectie die een onderzoek naar behoren kan uitvoeren!

De Inspectie zelf vermeldt dat klachten over haarkleurmiddelen vaker voorkomen (punt 3)

Ook uit de zin "allergietesten worden door dermatologen en allergologen op verschillende manieren uitgevoerd" concludeer ik weer dat de Inspectie, 1,5 jaar nadat mijn hoofdhuid is verbrand en ik blijvend letsel opgelopen heb, nog steeds niet weet waarover zij spreekt.

De tekst van de bijsluiter was dus niet relevant, maar die tekst was toch juist voor 50% de oorzaak van mijn problemen (en waarschijnlijk ook van de andere klagers).

Het verhoogde percentage waterstofperoxide kon bijvoorbeeld een fout van een vulmachine zijn geweest of ontstaan zijn door sabotage, daarvoor is (de fabrikant; N.o.) weliswaar aansprakelijk maar zij kan daar op zich niets aan doen, aan de uiterst onduidelijke bijsluiter echter wel. (dit wat betreft de producent).

De (drogist; N.o.) kan ook laakbaar gedrag verweten worden want zij weten helemaal niet wat ze precies verkopen.

Dat ik geen schadevergoeding kon eisen is ook niet waar. De zaak is inmiddels met (de fabrikant; N.o.) in der minne geschikt, maar zou weliswaar voor mij heel anders verlopen zijn, als de medewerkers van de Inspectie W & V gedaan hadden waar zij voor aangesteld zijn. Buiten de schade aan mijn hoofd heb ik dank zij hun handelswijze psychische schade opgelopen wat zich uit in (nog steeds) allerlei lichamelijke klachten. (immateriële schade dus!).

Dat het een knoeiboel is bij de Inspectie W & V is spreekt nog eens duidelijk uit de laatste zinnen.

Daar staat te lezen dat de heer Bu. mij meerdere malen telefonisch verwezen zou hebben naar een dermatoloog.

Als degene die deze brief geschreven heeft (mr. V.?) zich wat verder in de zaak verdiept zou hebben, zou hij dit nooit geschreven hebben want dan had hij gezien dat op het klachtenformulier (nr. 002719) vermeld staat dat ik reeds onder behandeling was bij een dermatoloog toen ik de klacht aanmeldde."

E. Reactie Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

1. In antwoord op een aantal specifieke vragen en naar aanleiding van verzoeksters brief van 19 november 2000 liet de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport bij brief van 6 februari 2001 onder meer het volgende weten:

"Allereerst reageer ik op een aantal punten in de brief van (verzoekster; N.o.) van 19 november 2000.

Punt 3.

De opmerking van de heer Bu. inzake een 'verhoogd' waterstofperoxidegehalte dat in het monster werd aangetroffen, werd gedaan op het moment dat het onderzoek in het monster nog gaande was. Door de regionale Inspectie Gezondheidsbescherming, Waren en Veterinaire Zaken Noord werd in eerste instantie aangegeven dat het gehalte iets te hoog zou zijn, echter beoordeeld op het eindproduct bleek dat het gehalte exact de hoeveelheid was die in dergelijke producten is toegestaan.

Punt 4.

Mevrouw O. blijft ten aanzien van de mededelingen die zij aan (verzoekster; N.o.) zou hebben gedaan bij haar eerdere verklaring.

Het aantal van zes klachten zoals door (verzoekster; N.o.) wordt genoemd is onjuist. Bij de Inspectie zijn twee klachten binnengekomen over het haarkleurmiddel, waaronder één van (verzoekster; N.o.). Naar aanleiding van deze twee klachten heeft de heer B. van de regionale inspectie Noord op 9 november 1999 aan de heer Br. verzocht een nadere controle uit te voeren. Op 24 december 1999 heeft de Inspectie vervolgens een verzoek tot een korte inspectie bij (de fabrikant; N.o.) aan de Franse autoriteiten gericht.

Punt 6.

De heer Bu. heeft de brief naar zijn huisadres laten sturen omdat hij enkele dagen later met vakantie zou gaan. Aangezien er toch al sprake was van het verwisselen van de beide heren (B. en Bu.; N.o.) heeft de heer Bu., om te voorkomen dat de brief van (verzoekster; N.o.) binnen de Inspectie bij de verkeerde medewerker terecht zou komen, de brief op zijn privé-adres ontvangen. De dag na het ontvangst van de brief, heeft de heer Bu. (verzoekster; N.o.) telefonisch van de ontvangst op de hoogte gebracht en gezegd dat hij er, na onderzoek binnen de Inspectie, na zijn vakantie uitgebreid op terug zou komen. Tussentijds heeft (verzoekster N.o.) verscheidene malen telefonisch contact gehad met de heer B.

Ten aanzien van de door u gestelde vragen bericht ik u als volgt.

Tot op heden is er van de Franse autoriteiten geen reactie ontvangen op de vragen die zijn gesteld in de brief van 24 december 1999 (…). Dit ondanks verscheidene telefonische verzoeken en een herinneringsbrief van 6 november 2000 (…) Ik betreur deze gang van zaken zeer, maar er zijn geen andere mogelijkheden om de autoriteiten in een andere lidstaat van de Europese Unie tot actie te dwingen.

Met de vermelding 'onervarenheid van de signaleringsafdeling' wordt in mijn brief van 11 oktober 2000 bedoeld, dat de Inspectie Gezondheidsbescherming, Waren en Veterinaire Zaken met ingang van 1 oktober 1998 na een ingrijpende reorganisatie en fusie met de Veterinaire Inspectie, nieuw werd gevormd. Een groot aantal medewerkers heeft in de nieuwe organisatie een nieuwe werkplek gekregen. De afdelingen Signalering werden nieuw gevormd. Dit had tot gevolg dat de medewerkers van de afdeling Signalering van de Inspectie Gezondheidsbescherming, Waren en Veterinaire Zaken, Noord ten tijde van de behandeling van de klacht van (verzoekster; N.o.) nog pas korte tijd bij die afdeling werkzaam waren en geen ervaring hadden met het te woord staan van klagers en het behandelen van consumentenklachten. Het begrip 'onervarenheid' is niet van toepassing geweest op de kwaliteit van het laboratoriumonderzoek van de Inspectie. De laboratoriumwerkzaamheden werden uitgevoerd door medewerkers welke beschikken over specialistische kennis van het onderzoek van cosmetische producten, zoals dat voor de reorganisatie werd uitgevoerd.

Ten aanzien van het onderzoeksrapport deel ik u het volgende mee. Bij onderzoek van monsters door de Inspectie wordt gebruik gemaakt van een computerprogramma dat de gegevens na invoering analyseert en verwerkt. Door deze geautomatiseerde manier van onderzoek ontbreekt een schriftelijk onderzoeksrapport. Naar aanleiding van uw verzoek is een samenvatting van het - alleen in geautomatiseerde vorm bestaande -onderzoeksrapport opgesteld. Een afschrift van deze samenvatting doe ik u hierbij toekomen (…)."

2. De in de brief van de Minister genoemde samenvatting van het onderzoeksrapport, gedateerd 31 januari 2001 en ondertekend door de heer B., luidt onder meer als volgt:

"Hierbij doe ik u een samenvatting toekomen van het onderzoeksrapport betreffende het haarkleurmiddel dat (verzoekster: N.o.) heeft gebruikt. In dit document worden de onderzoeksresultaten weergegeven en een korte conclusie.

Introductie

Monsterkenmerken: (het door verzoekster gebruikte haarkleurmiddel; N.o.)

Monsternummer: 27970362

Monstername: 20-05-'99

Inboekdatum: 07-07-'99

Accordatiedatum: 09-09-'99

Een referentiemonster met hetzelfde batchnummer als het klachtmonster is onderzocht. Uit de omschrijving van de klacht blijkt, dat de hoofdhuid van klaagster aanzienlijk geïrriteerd is na gebruik van het product. De reactie kan een gevolg zijn van een (te) hoge concentratie waterstofperoxide in het product. Waterstofperoxide staat namelijk bekend om zijn irratieve eigenschappen.

Door de gedeclareerde ingrediënten te toetsen op het voorkomen in één van de 7 bijlagen van het Richtlijn 76/768/EEG (cosmetische producten) (zie Achtergrond, onder 8.; N.o.) is nagegaan of in het product verboden componenten voorkomen.

Aangezien het type product bij ondeskundig gebruik irritatie kan veroorzaken en een goede gebruikersbeschrijving (de bijsluiter) daarom noodzakelijk is, is deze ook beoordeeld.

Microbiologisch onderzoek is niet nodig aangezien de samenstelling de groei van micro-organismen onmogelijk maakt. Tevens kan de klacht niet veroorzaakt zijn door micro-organismen.

Resultaat:

Er zijn in het product geen verboden ingrediënten geconstateerd.

Het in duplo uitgevoerde chemisch onderzoek toont aan dat het gehalte waterstofperoxide respectievelijk 10.6 % en 11.0 % bedraagt. De maximaal toelaatbare concentratie bedraagt 12.0 %, zodat de norm niet wordt overschreden.

De bijsluiter is uitgebreid en beschrijft de te volgen procedure correct. Een kleine tekortkoming is wellicht de vermelding, dat het product op droog en niet gewassen haar aangebracht moet worden. De definitie van "niet gewassen haar" is onduidelijk en geeft niet aan of dat één of meerdere dagen betreft. Aangezien bij het wassen van haren tevens de huid uitdroogt en een beschermend vetlaagje op de hoofdhuid wordt opgelost, kan de inwerking van waterstofperoxide een grotere irriterende reactie veroorzaken, dan wanneer het haar ongewassen is.

De waarschuwing hieromtrent is echter duidelijk opgenomen in de bijsluiter, zodat het niet aannemelijk is, dat de klachten hierdoor veroorzaakt worden. Toch zijn de Franse Autoriteiten verzocht een inspectie uit te voeren bij de producent om de invloed van het (één of meerdere dagen voor gebruik van het product) wassen van de haren te achterhalen.

Conclusie:

Het product (het door verzoekster gebruikte haarkleurmiddel; N.o.) voldoet voorzover onderzocht aan de cosmetica wetgeving. De Franse Autoriteiten worden verzocht om een inspectie uit te voeren bij de producent, teneinde uit te zoeken wat de invloed is van het wassen van de haren op een mogelijke irritatie."

F. Nadere reactie verzoekster

Bij brief van 11 maart 2001 reageerde verzoekster onder meer als volgt op de hiervóór onder E. weergegeven brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport:

"Punt 3

Dat het waterstofperoxidegehalte hoger was dan normaal heb ik niet tijdens het onderzoek vernomen maar van de heer Bu. in ons telefoongesprek van 30 Augustus 1999 n.a.v. de eindbrief.

Hij vertelde mij toen wel dat het nog net onder het toelaatbare zat en dat hij het niet in de brief opgenomen had om de zaak niet nog verwarrender te maken.

Wat ik van de heer B. wel vernomen had is dat op de flesjes afzonderlijk in de verpakking niet vermeld staat wat er in zit, hetgeen volgens hem wettelijk verboden is maar waar tot nu toe niets aan gedaan is.

Punt 4

Hier kan inderdaad wat verwarring zijn ontstaan, de heer I. heeft in oktober 1999 met mij gesproken over 3 gevallen, maar ik weet niet of hij mij daarbij gerekend heeft. In de brief van 11 oktober staat in het overzicht: 9 november n.a.v. 2 klachten.......

Vervolgens 24 december n.a.v. een 2e klacht, dat moet m.i. dan 3e klacht zijn.

In de brief van 6 februari 2001 wordt weer gesproken over 2 klachten inclusief mijzelf, terwijl de heer Bu. mij op 12 oktober schrijft onder punt f, dat er in augustus een tweede soortgelijke klacht binnen kwam.

Heel verwarrend allemaal.

Verder valt het mij bij het lezen van de brieven van 11-10-2000 resp. 6-2-2001 op dat er steeds wat betreft bepaalde zaken verschillende redenen opgegeven worden.

1e: Wat betreft het zenden van mijn brief naar het privé adres van de heer Bu., in de brief van 11 oktober wordt de vakantie van de heer Bu. genoemd en het feit dat hij de brief daarvoor wilde behandelen, in de brief van 6 februari wordt als reden opgegeven dat de heer Bu. bang was dat de brief bij een collega met dezelfde naam terecht zou komen.

2e: Brief van 11-10-2000

Hier staat dat de onervarenheid van de signaleringsafdeling met betrekking tot het onderzoek van haarkleurmiddelen en rol heeft gespeeld.

Brief van 6-2-2001

Hier staat dat de medewerkers van de signaleringsafdeling geen ervaring hadden met het te woord staan van consumenten.

Dit zijn 2 totaal verschillende zaken.

Wat betreft het bijgesloten onderzoeksrapport het volgende:

Tot mijn grote verbazing lees ik daar dat het gehalte waterstofperoxide 11% was.

Dat verklaart veel.

Zelf weet ik niet beter dat een gehalte van 6% normaal is. Bij navraag bij alle grote zaken in haarkleurmiddelen wordt dat bevestigd, 6% is normaal, 9% komt wel voor bij blonderingscreme, maar 11% mag op de thuismarkt helemaal niet gebruikt worden vertelt men mij en komt daar ook niet voor.

Wat was trouwens het waterstofperoxidegehalte van het monster met het andere serienummer? Dit had een veel minder sterke geur volgens de heer B. en bevatte dus waarschijnlijk wel 6%.

Over de bijsluiter staat vervolgens nog in het rapport, dat er een kleine tekortkoming is, namelijk de definitie van niet gewassen, droog haar.

Dat klopt, daar draait bijna alles om. Is dit een uur van tevoren, een dag, of 3 dagen, zoals men bij de servicelijn van (de fabrikant; N.o.) vertelde toen ik na de verbranding opbelde.

Bovendien staat er in dezelfde bijsluiter te lezen: "Wilt u het mengsel toch liever op nat haar aanbrengen, dan 10 minuten langer laten intrekken."

Hier had dus met dik gedrukte letters achter moeten staan: "In ieder geval mag het haar niet gewassen worden"

Vervolgens staat er: "De waarschuwing hieromtrent is echter duidelijk opgenomen in de bijsluiter."

Welke waarschuwing wordt hier in dan bedoeld. Die is er toch helemaal niet, of begrijp ik alles verkeerd?

Het enige waar verder over gesproken wordt is de gevoeligheidstest.

Ook dat is een verkeerd advies heb ik begrepen na recente informatie bij de grote merken van haarkleurmiddelen.

Er wordt telefonisch geadviseerd de test te doen met alle middelen die in de verpakking zitten en door sommigen zelfs met het gemengde product. Wat dat betreft heeft de heer B. gelijk, het punt is alleen dat het niet in de bijsluiter staat,

Als dat wel het geval was zou men er bij een te hoge dosering waterstofperoxide achter kunnen komen dat er iets mis was.

Ik moet er nog even op wijzen dat het in mijn geval niet om een allergische reactie ging maar om een toxische reactie.

Verder klopt van de data die vermeld staan onder introductie alleen de datum van de monsterinname.

Mijn slotconclusie is:

Mijn hoofdhuid is in maart 1999 verbrand door een te hoog gehalte waterstofperoxide, op een (door een halve dag eerder gewassen) onbeschermde hoofdhuid.

Dit had de inspectie W&V naar aanleiding van het monsteronderzoek en het bekijken van de bijsluiter vrij snel kunnen constateren. Waarom dit niet gebeurd is, is mij nog steeds een raadsel.

Verder neem ik aan dat de Nederlandse overheid zelf maatregelen kan nemen als zij dat wil ten aanzien van bepaalde zaken en zij daarin niet afhankelijk is van de autoriteiten in andere landen."

G. Nadere reactie Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Bij brief van 14 mei 2001 deelde de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport onder meer het volgende mee:

"Wat betreft de etikettering is het juist dat volgens de wettelijke voorschriften zowel de afzonderlijke flesjes als de verpakking moet worden geëtiketteerd. Dit geldt echter niet voor alle aspecten; een aantal vermeldingen (zoals de gebruiksaanwijzing bijvoorbeeld) mag in bepaalde gevallen alleen op de bijsluiter vermeld worden. Dit aspect heeft echter geen invloed gehad op de klachten van (verzoekster; N.o.), vandaar dat op dat punt geen verdere actie werd ondernomen.

In mijn brief van 6 februari 2001 ben ik reeds ingegaan op het aantal klachten dat de Keuringsdienst van Waren over het betreffende haarkleurmiddel heeft ontvangen. Ook de reden waarom de heer Bu. (verzoekster; N.o.) heeft gevraagd haar brief naar zijn privé-adres te sturen is in eerdere correspondentie uitvoerig aan de orde geweest. Derhalve zal ik hier in deze brief niet nader op ingaan.

Ten aanzien van de opmerkingen die ik heb geplaatst met betrekking tot de onervarenheid bij de signaleringsafdeling merk ik nog het volgende op.

Bij de Keuringsdienst van Waren heeft per 1 oktober 1998 een ingrijpende reorganisatie plaatsgevonden. Vrijwel alle medewerkers werden op andere, soms voor hen nieuwe functies geplaatst. Dit had tot gevolg dat zij zowel ten aanzien van het uitvoeren van laboratoriumonderzoek als het te woord staan van consumenten niet altijd voldoende ervaring hadden. Deze onervarenheid heeft een rol gespeeld bij de afhandeling van de klacht van (verzoekster; N.o.), maar is niet van toepassing geweest op de kwaliteit van het onderzoek. Ten aanzien van het uitvoeren van laboratoriumonderzoek is er uiteraard ook steeds toezicht op de werkzaamheden.

Ten aanzien van de reactie van (verzoekster; N.o.) met betrekking tot het waterstofperoxide-gehalte deel ik u het volgende mede.

Het waterstofperoxide-gehalte is berekend en vastgesteld op 11 %. Ik kan me voorstellen dat mevrouw hierdoor in verwarring wordt gebracht. Het Warenwetbesluit kosmetische produkten gaat echter niet uit van absolute percentages, maar maakt melding van een maximale grens van "12 % waterstofperoxide (40 volumedelen), aanwezig of vrijkomend" (zie Achtergrond, onder 8. en 9.; N.o.). De norm is dus niet vastgesteld op basis van waterstofperoxide (100%) maar waterstofperoxide (40%). Een vastgesteld percentage van 11 % voor haarbehandelingspreparaten komt derhalve overeen met een absoluut percentage van 4,4%. De afgelopen jaren heeft de Keuringsdienst van Waren meerdere haarkleurproducten onderzocht, waarbij de norm van 12% (40 volumedelen) nooit werd overschreden.

Voor wat betreft de dossiercontrole zijn de Nederlandse autoriteiten niet bevoegd om de dossiercontrole in Frankrijk uit te voeren. Het nemen van maatregelen bij een tekortkoming in het dossier is voorbehouden aan de Franse autoriteiten. Uiteraard kan de Keuringsdienst van Waren zelf maatregelen nemen indien er een gevaar bestaat voor de veiligheid van de consument. Echter naar de mening van de Keuringsdienst van Waren is de consument gewaarschuwd voor het niet wassen van de haren voor het kleuren van de haren. De Keuringsdienst van Waren is wel van mening dat het aanbeveling verdient deze zin nader te specificeren

Ten aanzien van de slotconclusie die (verzoekster; N.o.) geeft, merk ik het volgende op. Uit het chemisch onderzoek van de Keuringsdienst van Waren is niet gebleken dat de samenstelling van het haarkleurmiddel de oorzaak is geweest van de problemen die (verzoekster; N.o.) heeft ondervonden.

Tenslotte meld ik u dat de Keuringsdienst van Waren op 21 februari jl. (2001; N.o.) bericht heeft ontvangen van de Franse autoriteiten, te weten de Direction générale de la Santé, Sous-direction de la politique des produits de santé, waarin werd aangegeven dat zij de vragen van de Keuringsdienst van Waren, voor beantwoording hebben doorgezonden aan de Direction générale de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, Direction des laboratoires et des contrôles.

Naar aanleiding van dit doorzenden zijn er inmiddels zowel telefonisch als via de e-mail, contacten geweest. Toegezegd is dat zo spoedig mogelijk een onderzoek bij de producent van het haarkleurmiddel zal worden ingesteld. De laatste e-mailcorrespondentie dateert van 13 maart 2001."

H. Nadere reactie verzoekster

Verzoekster liet bij brief van 3 juni 2001 onder meer het volgende weten:

"1) Nog steeds wordt er niet ingegaan op het feit dat de bijsluiter uiterst verwarrend en onduidelijk is (één van de oorzaken van de verbranding).

2) Nadat er contact is geweest met de fabrikant zijn alle eerder gedane mededelingen en bevindingen door de Inspectie W&V herroepen.

3) Wat betreft het percentage waterstofperoxide het volgende: Het vaststellen van de norm van het percentage waterstofperoxide in volumedelen is mij volledig onbekend. Of dit juist is kan alleen een deskundige bepalen. De vraag is natuurlijk waarom dit niet in het rapport vermeld is. Ook is het zo dat het door de fabrikanten vermelde percentage van 6% dan ook zo berekend moet worden, dat wordt dan +/- 2,6. Het verschil blijft dus m. i. gelijk. Bijna 2 x zoveel als normaal.

4) Tenslotte: Nog dagelijks heb ik last van mijn verbranding van ruim 2 jaar geleden en nog steeds vind ik dat mijn zaak door de ondeskundigheid en de niet correcte handelwijze van de medewerkers van de Inspectie W&V ernstig vertraagd en benadeeld is."

Achtergrond

1. Voorschrift ALG05-WV001: Aanname en afhandeling van consumentenklachten door de meldkamer

"1 ONDERWERP

Dit voorschrift beschrijft hoe de aanname en afhandeling van consumentenklachten door de Meldkamer plaatsvinden.

2 DEFINITIES

Consumentenklacht

Een door een consument of bedrijf persoonlijk, telefonisch of schriftelijk ingediende klacht betreffende waren of omstandigheden waarvan in redelijke mate kan worden verondersteld dat een overtreding wordt begaan van wettelijke voorschriften waarvoor het toezicht en opsporing is toegewezen aan de Keuringsdienst van Waren (de Inspectie Gezondheidsbescherming/Keuringsdienst van Waren en de Veterinaire Inspectie zijn geïntegreerd tot de Inspectie Gezondheidsbescherming, Waren en Veterinaire Zaken; N.o.).

3 WERKWIJZE

3.1 Aanname

Als er voldoende feiten en/of bewijzen zijn dat er een redelijk vermoeden bestaat van een strafbaar feit, wordt de consumentenklacht ingeschreven en behandeld. De criteria hiervoor zijn:

- valt het produkt/bedrijf onder de competentie van de taken van de Keuringsdienst van Waren;

- herleidbaarheid van de klacht naar een betreffende produkt of bedrijf;

- redelijk vermoeden van strafbaar feit;

- redelijk vermoeden van gevaar voor de volksgezondheid.

De inschrijving gebeurt door middel van een standaard klachtenformulier (…) en welke is voorzien van een uniek 6-cijferig nummer. (…)

3.2 Doorsturen van consumentenklachten naar een regionale dienst

Tijdens kantooruren

De meldkamer faxt zo spoedig mogelijk het klachtenformulier (…) met eventuele bijlage naar de dienst welke de klacht in behandeling dient te nemen.

(…)

3.5 Voortgangsbewaking

Het doel van de voortgangsbewaking is dat de klager binnen 6 weken bericht heeft over de afloop van de klacht. Indien deze termijn niet gehaald wordt, wordt de klager hierover schriftelijk geïnformeerd.

Richting consument

Elke week selecteert een (telefoon)medewerker van de meldkamer handmatig de klachtenformulieren welke 6 weken geleden zijn ingediend en nog niet afgehandeld zijn (…). Indien er nog geen bericht van het regionaal bedrijfsbureau is, wordt de standaard "uitstelbrief" verstuurd. (…)

Richting regionaal bedrijfsbureau

Begin elke maand wordt een rappellijst gemaakt van de maanden liggend voor de voorgaande maand (bijv. begin juni een overzicht gemaakt tot en met de maand april) (…). Dit overzicht wordt naar de regionale bedrijfsbureaus verstuurd met verzoek tot behandeling. De regionale bedrijfsbureaus melden wat er met de klacht aan de hand is (bijv. nog in behandeling, doorgestuurd naar regio…)

3.6 Afhandeling door de Meldkamer

(…)

Met uitzondering van de anonieme klachten, wordt er een afhandelingsbrief gemaakt en verstuurd. Bij de afhandeling van klachten maken de medewerkers van de meldkamer onderscheid in;

Klachten afgehandeld met een standaardbrief; gemaakt door de telefoonmedewerkers Klachten afgehandeld met een maatwerkbrief: gemaakt door de medewerkers Meldkamer

(…)

Minimaal staat in een afhandelingsbrief;

- klachtnummer

- summiere omschrijving van de klacht

- datum van klachtmelding

- gegrond/ongegrond met uitleg

- eventuele genomen acties"

2. Voorschrift ALG05-WV003: Regionale behandeling en afhandeling consumentenklachten

"1 ONDERWERP

In dit voorschrift wordt beschreven hoe de behandeling en afhandeling van consumentenklachten door de regionale vestigingen plaatsvinden.

2 DEFINITIES

Klacht:

Een door een consument of bedrijf mondeling, telefonisch of schriftelijk ingediende klacht betreffende waren of omstandigheden waarvan in redelijke mate kan worden verondersteld dat een overtreding wordt begaan van de wetten waarvoor het toezicht en opsporing is toegewezen aan de ambtenaren van de Inspectie Gezondheidsbescherming Waren en Veterinaire Zaken.

(…)

Klacht gegrond:

Wanneer het oorzakelijk verband tussen de klacht (feiten, ziekteverschijnselen, ongeval e.d.) en het produkt of bedrijf kan worden aangetoond.

Klacht ongegrond:

Wanneer de klacht niet terecht is of de verantwoordelijkheid voor de afwijking bij de klager ligt.

Klacht onbekend:

Wanneer het oorzakelijk verband tussen de klacht (feiten, ziekteverschijnselen, ongeval e.d.) en het produkt of bedrijf NIET kan worden aangetoond en/of NIET kan worden vastgesteld wie of wat verantwoordelijk is voor de reden van de klacht.

3 WERKWIJZE

3.1 Klachten die binnenkomen via de Meldkamer

Het Bedrijfsbureau is het regionale aanspreekpunt van de Meldkamer. Na ontvangst en registratie door het Bedrijfsbureau (BB) wordt de klacht, afhankelijk van de aard (Nonfood, Food of VT) aan een team doorgegeven voor verdere behandeling. In principe wordt de klacht behandeld door het team dat beheerder is van de inspectielocatie waar de klacht betrekking op heeft, dan wel de locatie waar het monster of de klacht moet worden opgehaald.

Na behandeling door de regionale dienst worden de bevindingen m.b.t. de klacht teruggemeld aan de Meldkamer voor de afhandeling richting klager.

(…)

3.3.2 Klachten met monsteronderzoek

Sensorisch onderzoek

Indien de klacht betrekking heeft op een product met een afwijkende geur of smaak wordt in eerste instantie sensorisch onderzoek uitgevoerd.

Laboratoriumonderzoek

Bij laboratoriumonderzoek moet het klachtenformulier vergezeld gaan van het monster. Op het klachtenformulier moet o.a. de productnaam, het daarbij behorende monsternummer, de naam van de desbetreffende controleur en de betrokken laboratoria worden vermeld.

(…)

3.5 Afhandeling door de regionale dienst

(…)

De regionale dienst rapporteert tijdig terug aan de meldkamer. Er dient hierbij rekening te worden gehouden met een totale termijn van zes weken voor de behandeling en afhandeling van klachten."

3. Voorschrift KAM04-WV001: Behandeling van interne klachten

"1 ONDERWERP

Dit voorschrift beschrijft de "interne klachtenregeling" voor het behandelen van klachten het eigen werk betreffende.

Het doel is invulling te geven aan het gestelde in hoofdstuk 9 "Klachtbehandeling" van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) en aan de criteria die worden gesteld door de Raad voor Accreditatie betreffende het behandelen van klachten over eigen werk.

(…)

2 DEFINITIES

Interne klachten Klachten welke het bestuursorgaan zelf afdoet

Externe klachten Klachten waarbij een onafhankelijke instantie de klacht beoordeelt, bijvoorbeeld de Nationale ombudsman.

3 BEHANDELING VAN INTERNE KLACHTEN

3.1 Het indienen van een klacht

Klachten kunnen zowel mondeling als schriftelijk worden ingediend. Waneer een klager vraagt naar de te volgen werkwijze om een klacht in te dienen, dan wordt gewezen op de mogelijkheid dit schriftelijk te doen.

(…)

3.2 Eisen aan de behandeling en afhandeling van een klacht

Voor de behandeling en afhandeling van schriftelijke klachten gelden de volgende eisen:

- ontvangst van de klacht wordt schriftelijk bevestigd (zie 3.2.1);

- behandeling geschiedt door een niet betrokkene (zie 3.2.1);

(…)

- afhandeling geschiedt binnen zes weken (zie 3.2.3);

- klager krijgt schriftelijk gemotiveerd uitsluitsel van of namens de directeur (zie 3.2.3);

(…)

Categorieën van klachten die kunnen voorkomen zijn:

- over een werkwijze;

- over een administratieve afhandeling;

- over het optreden van een medewerker;

(…)

- over afhandelingstijden;

(…)

3.2.1 Ontvangst van de klacht

Schriftelijk.

Leg alle schriftelijke klachten vast op een registratieformulier (…) en overhandig dit aan de KAM-functionaris. (…)

Door of namens de directeur wordt de ontvangst van de klacht schriftelijk bevestigd.

(…)

3.2.2 Wijze van behandeling van de klacht

Voor de behandeling van de klacht moeten zowel de klager als de betrokken medewerker(s) worden gehoord. Uitzonderingen hierop zijn die gevallen waarbij direct duidelijk is dat de klacht ongegrond is of de klager van dit recht geen gebruik wenst te maken. (…)

Daarnaast verzamelt degene die de klacht behandelt alle gegevens die nodig zijn om een goed beeld over de klacht te vormen en een advies over de afhandeling en eventuele corrigerende maatregelen te kunnen opstellen.

(…)

3.2.3 Afhandeling van de klacht

De afhandeling van een klacht dient te geschieden binnen zes weken. (…)

Wijs in de afhandelingsbrief altijd op de mogelijkheid voor de klager om de klacht (indien klager ontevreden is over de afhandeling) alsnog voor te leggen aan de Nationale ombudsman."

4. Warenwet

Artikel 12:

"Bij algemene maatregel van bestuur kan een daartoe omschreven methode van onderzoek worden aangewezen, die bij uitsluiting beslissend is voor de vaststelling of met betrekking tot een waar, behorende tot een bij de maatregel aangewezen categorie, al dan niet is voldaan aan bij of krachtens deze wet gestelde regels, bij de maatregel aangegeven."

Artikel 18, aanhef en onder c:

"Onverminderd het bij of krachtens de voorgaande artikelen bepaalde is het verboden:

(…)

c. waren, niet zijnde eet- of drinkwaren, naar hun aard bestemd of geschikt om in de sfeer van de particuliere huishouding te worden gebruikt, te verhandelen, waarvan degene die de waren verhandelt, weet of redelijkerwijs moet vermoeden dat zij bij het gezien hun bestemming te verwachten gebruik bijzondere gevaren kunnen opleveren voor de gezondheid of veiligheid van de mens"

Artikel 25, eerste lid, aanhef en onder a:

"1. Met het toezicht op de naleving van het bij of krachtens deze wet bepaalde zijn belast:

a. de door Onze Minister (Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; N.o.) daartoe aangewezen ambtenaren."

In de aantekening bij artikel 25 van de Warenwet is vermeld dat bij ministeriële beschikking van 23 augustus 1988 (Staatscourant 167) de controleambtenaren van de Rijkskeuringsdienst van waren zijn aangewezen en zijn belast met het toezicht op de naleving van het bij of krachtens de Warenwet bepaalde.

De vroegere Rijkskeuringsdienst van waren is met de Inspectie Gezondheidsbescherming en de Veterinaire Inspectie geïntegreerd tot de Inspectie Gezondheidsbescherming, Waren en Veterinaire Zaken (zie ook Achtergrond, onder 1.).

Artikel II van de Wijzigingswet 1988 Warenwet (Stb. 358)

Overgangsbepaling

Tweede lid:

"2. Het is verboden waren, ten aanzien waarvan niet is voldaan aan het bij of krachtens een besluit als bedoeld in het eerste lid bepaalde, te verhandelen of waren in strijd met het bij of krachtens zodanig besluit bepaalde te bereiden, te vervaardigen, samen te stellen, te verpakken, te bewaren, te verhandelen, te vervoeren, in te voeren of door te voeren. (…)"

5. Gezondheidswet

Artikel 36, eerste lid:

"Er is een Staatstoezicht op de volksgezondheid, ressorterend onder Onze Minister (Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; N.o.), dat bestaat uit bij algemene maatregel van bestuur aangewezen onderdelen en dat tot taak heeft:

a. het verrichten van onderzoek naar de staat van de volksgezondheid en de determinanten daarvan alsmede, waar nodig, het aangeven en bevorderen van middelen tot verbetering daarvan;

b. het toezicht op de naleving en de opsporing van overtredingen van het bepaalde bij of krachtens wettelijke voorschriften op het gebied van de volksgezondheid,

een en ander voor zover de ambtenaren van het Staatstoezicht daarmede zijn belast bij of krachtens wettelijk voorschrift."

6. Besluit Staatstoezicht Volksgezondheid

Artikel 2, eerste lid en onder c, en tweede lid:

"1. Met de in artikel 36 van de Gezondheidswet genoemde taken zijn belast:

(…)

c. op het gebied van de waren (…): de hoofdinspecteur voor de gezondheidsbescherming en de regionale inspecteurs voor de gezondheidsbescherming;

(…)

2. Onder de bevelen van de in het eerste lid genoemde functionarissen zijn, voor wat betreft de handhaving van de wettelijke voorschriften op het gebied der volksgezondheid, mede belast de aan hen toegevoegde ambtenaren."

7. Beschikking van 13 september 1990, nr. 29221/90/Pol. Stcrt. 180 houdende aanwijzing controle-ambtenaren Warenwet (wet op de economische delicten)

"De Minister van Justitie,

(…)

Besluit:

(…)

1. De controle-ambtenaren van de Inspectie voor de Gezondheidsbescherming, aan te wijzen als ambtenaar, belast met de opsporing van overtredingen van voorschriften, gesteld bij of krachtens de Warenwet (…)"

8. Richtlijn 76/768/EG van de Raad (van de Europese Gemeenschappen; N.o.) betreffende de onderlinge aanpassing van de wetgeving der lidstaten inzake kosmetische produkten

Bijlage III:

"Lijst van stoffen die slechts bij het samenstellen van cosmetische produkten mogen voorkomen indien zij hieronder gestelde grenzen en voorwaarden niet te boven of te buiten gaan.

Rangnummer

Stoffen

Toegelaten toepassingsgebied en/of gebruik

Maximaal toelaatbare concentratie in het cosmetische eindprodukt

Gebruiksvoorwaarden en waarschuwingen die dienen te worden vermeld

12.

Waterstofperoxyde en andere verbindingen of mengsels waaruit waterstofperoxyde vrijkomt, zoals ureumwaterstofperoxyde en zinkperoxyde

a. Haarbehandelingspreparaten

(…)

a. 12 % H202 (40 volumedelen), aanwezig of vrijkomend

Voor de toepassingsgebieden a, b en c geldt:

Bevat waterstofperoxyde. Oogcontact voorkomen. Bij toevallig oogcontact onmiddellijk uitwassen. Voor toepassingsgebied a geldt bovendien: geschikte handschoenen dragen.

9. Warenwetbesluit kosmetische produkten

Artikel 2, eerste en tweede lid:

"1. Het is verboden kosmetische produkten te verhandelen die niet voldoen aan de in of krachtens dit besluit gestelde eisen.

2. Het is verboden kosmetische produkten te verhandelen anders dan met inachtneming van de voorschriften in of krachtens dit besluit gesteld met betrekking tot het bezigen van vermeldingen."

Artikel 3, eerste lid en tweede lid, aanhef en onder c:

"1. Kosmetische produkten mogen de gezondheid van de mens niet schaden wanneer zij onder normale of redelijkerwijze te voorziene gebruiksvoorwaarden worden aangewend.

2. Onze Minister (Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; N.o.) kan met het oog op het eerste lid nadere regels stellen met betrekking tot:

c. stoffen die al dan niet onder bepaalde voorwaarden, zoals toepassingsgebied, maximale concentratie, het plaatsen van gebruiksvoorwaarden en waarschuwingstekens, in kosmetische produkten mogen voorkomen."

Artikel 4, eerste lid, aanhef en onder g en i, tweede, achtste en negende lid:

"1. Kosmetische produkten aanwezig in een verpakking die bestemd of geschikt is om met de inhoud aan de verbruiker te worden afgeleverd, moeten zijn voorzien van:

g. een vermelding van gebruiksvoorwaarden en waarschuwingen die mede betrekking kunnen hebben op professioneel gebruik indien en voor zover deze ingevolge artikel 3 zijn voorgeschreven;

i. de lijst van ingrediënten in volgorde van afnemend gewicht op het tijdstip van de verwerking waarbij de lijst wordt voorafgegaan door het woord "ingrediënten";

2. De in het eerste lid bedoelde vermeldingen moeten duidelijk zichtbaar, gemakkelijk leesbaar en onuitwisbaar op de recipiënt (de verpakking van het kosmetisch produkt welke rechtstreeks in aanraking komt met het kosmetisch produkt, artikel 1 onder b; N.o.) en de verpakking zijn aangebracht.

8. In afwijking van het tweede lid wordt de vermelding van het eerste lid, onderdeel i, uitsluitend op de verpakking aangebracht.

9. In afwijking van het tweede en achtste lid worden de in het eerste lid, onderdelen g en i, bedoelde vermeldingen aangebracht op een bijsluiter, etiket, strook of kaart, gevoegd bij het kosmetisch eindprodukt, indien het in de praktijk onmogelijk is deze vermeldingen voor wat betreft de in het eerste lid, onderdeel g, bedoelde vermeldingen op de recipiënt en de verpakking en voor wat betreft de in het eerste lid, onderdeel i, bedoelde vermeldingen op de verpakking aan te brengen; de consument wordt door middel van een verkorte aanduiding of het in de bijlage bij dit besluit aangegeven symbool op de recipiënt en de verpakking verwezen naar dit etiket, deze bijsluiter, strook of kaart voor de in acht te nemen gebruiksvoorschriften en waarschuwingen onderscheidenlijk de te vermelden ingrediënten."

In artikel 6 van het Warenwetbesluit kosmetische produkten wordt bepaald welke informatie en op welke wijze deze informatie door onder meer de fabrikant ter beschikking moet worden gehouden van "de in artikel 25 van de Warenwet bedoelde ambtenaren". Uit de Nota van Toelichting op dit artikel 6 volgt dat de toezichthoudende instantie de Inspectie voor de Gezondheidsbescherming is.

10. Warenwetregeling nadere eisen cosmetische producten

Artikel 3:

"Cosmetische producten bevatten de in bijlage III van de richtlijn (Richtlijn 76/768/EEG van de Raad van 27 juli 1976; N.o.) genoemde stoffen in de in die bijlage bepaalde gehalten en met inachtneming van de in die bijlage gestelde voorwaarden."

11. Methoden van onderzoek

In zeven EG-richtlijnen is neergelegd hoe de controle op de samenstelling van cosmetische producten dient plaats te vinden. De zeven richtlijnen bevatten daartoe uitgebreide en gedetailleerde chemische en biologische methoden van onderzoek.

12. Bijsluiter bij het door verzoekster gebruikte haarkleurmiddel

De bijsluiter bij het door verzoekster gebruikte haarkleurmiddel houdt onder meer het volgende in:

" VRAGEN EN ANTWOORDEN OVER DE NIEUWE (merk haarkleurmiddel; N.o.)

(…)

- Waarom wordt de nieuwe (merk haarkleurmiddel; N.o.) op droog haar toegepast?

De nieuwe (merk haarkleurmiddel; N.o.) wordt op droog haar toegepast om de toepassing sneller te laten verlopen: slechts 20 minuten inwerktijd. Brengt u het mengsel toch liever aan op nat haar, dan moet u het mengsel 10 minuten langer laten inwerken.

(…)

LEES VOOR GEBRUIK AANDACHTIG HET VOLGENDE DOOR:

Voorzorgsmaatregelen: De ontwikkelcrème bevat waterstofperoxyde. Geschikte handschoenen dragen. De gel-kleuring bevat diaminobenzeen resorcinol en ammoniak. Een gevoeligheidstest wordt aanbevolen (…).

Gevoeligheidstest: Hoewel dit zelden voorkomt, kunnen bepaalde personen een allergische reactie vertonen. Voor het gebruik wordt daarom een gevoeligheidstest aanbevolen. Achter het oor 1 cm² goed schoonmaken (met alcohol) en er met een wattenstaafje een beetje gelkleuring aanbrengen. Dit 2 of 3 keer herhalen en het tussendoor laten opdrogen. Wacht nu 48 uur zonder het te wassen. Als u jeuk of rode plekjes krijgt, kunt u (merk haarkleurmiddel; N.o.) niet gebruiken.

(…)

GEBRUIKSAANWIJZING

DIT DOOSJE BEVAT

■ 1 opbrengflesje met de ontwikkelcrème 50 ml (…)

■ 1 tube gel-kleuring 50 ml (…)

■1 Natuurlijk Extract 4,7 ml (…)

EEN EENVOUDIGE VOORBEREIDING

(…)

• De tube gel-kleuring (…) met de achterkant van de dop doordrukken, en de gehele inhoud in het opbrengflesje ontwikkelcrème (…) legen.

• De inhoud van het Natuurlijk Extract er aan toevoegen.

(…)

• Handschoenen aanhouden. Verdeel het mengsel als een shampoo zorgvuldig over het hele NIET GEWASSEN, DROOG haar. Begin daarmee bij de haaraanzet, dichtbij de hoofdhuid, en op die plaatsen waar u (veel) grijze haren heeft."

Instantie: Inspectie voor de Gezondheidsbescherming

Klacht:

Wijze van onderzoek n.a.v. klacht over kleurshampoo: onderzoek heeft te lang geduurd; geen rapport toegezonden van onderzoek; onderzoek op onzorgvuldige wijze plaatsgevonden (onregelmatigheden geconstateerd bij kleurshampoo maar geen maatregelen genomen, onjuiste mededelingen gedaan over allergietest en ambtenaar deelde mee dat hij het ook niet eens was met de gang van zaken en ze zou brief moeten sturen naar zijn privé-adres, waarna ze een brief ontving die niet correspondeerde met eerder gedane uitlatingen) .

Oordeel:

Geen oordeel