Op 16 februari 1999 ontving de Nationale ombudsman een verzoekschrift van mevrouw B. te Heemskerk, met een klacht over een gedraging van de Inspectie voor de Gezondheidszorg voor Noord-Holland.
Nadat verzoekster nadere informatie had verstrekt werd naar deze gedraging, die wordt aangemerkt als een gedraging van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, een onderzoek ingesteld.
Op grond van de door verzoekster verstrekte gegevens werd de klacht als volgt geformuleerd:
Verzoekster klaagt erover dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg voor Noord-Holland naar aanleiding van haar verzoek daartoe geen onderzoek heeft ingesteld naar het functioneren van een centrum voor verslavingsproblematiek.
Achtergrond
1. Wet klachtrecht cliënten zorgsector (Wet van 29 mei 1995, Stb. 308, inwerkingtreding 1 augustus 1995)
Artikel 2:
"1. Elke zorgaanbieder treft een regeling voor de behandeling van klachten over een gedraging van hem of van voor hem werkzame personen jegens een cliënt. Hij brengt de getroffen regeling op passende wijze onder de aandacht van zijn cliënten.
2. De in het eerste lid bedoelde regeling:
a. voorziet erin dat de klachten van cliënten worden behandeld door een klachtencommissie die bestaat uit ten minste drie leden, waaronder een voorzitter die niet werkzaam is voor of bij de zorgaanbieder;
(...)
7. De zorgaanbieder draagt er zorg voor dat over elk kalenderjaar een openbaar verslag wordt opgesteld, waarin het aantal en de aard van de door de klachtencommissie behandelde klachten worden aangegeven. De zorgaanbieder zendt het verslag voor 1 april van het daaropvolgende kalenderjaar aan de bevoegde regionale inspecteur van het staatstoezicht op de volksgezondheid."
2. Kwaliteitswet zorginstellingen (Wet van 18 januari 1996, Stb. 80, inwerkingtredeing 1 april 1996)
Artikel 2:
"De zorgaanbieder biedt verantwoorde zorg aan. Onder verantwoorde zorg wordt verstaan zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die afgestemd is op de reële behoefte van de patiënt."
3. Leidraad onderzoek door de Inspectie voor de Gezondheidszorg naar aanleiding van meldingen (Stcrt. 1996, nr. 236, inwerkingtreding 1 december 1996)
Artikel 4:
"Een melding wordt onderzocht, indien zij naar het oordeel van de IGZ (Inspectie voor de Gezondheidszorg; N.o.).
- wijst op een situatie die voor de algemene veiligheid of gezondheid een ernstige bedreiging kan betekenen, of
- aanleiding geeft te veronderstellen dat de artikelen 2, 3, 4 of 5 van de Kwaliteitswet zorginstellingen (...) in onvoldoende mate of op onjuiste wijze worden nageleefd, of
- vanwege het belang van een goede gezondheidszorg, anderszins noodzaakt tot onderzoek."
Artikel 5:
"Een melding wordt in elk geval niet onderzocht, indien:
- zij betrekking heeft op een éénmalige gebeurtenis die niet van structurele betekenis is voor de kwaliteit van zorg;
- zij reeds voorwerp van onderzoek is geweest;
- de melding betrekking heeft op een gebeurtenis die zich langer dan twee jaar geleden heeft voorgedaan, tenzij de inhoud van de melding - naar het oordeel van de inspecteur - onderzoek noodzakelijk maakt."
Aan het voorwoord van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport bij de publicatie van de leidraad in de Staatscourant is het volgende ontleend:
"Tijdens de behandeling van het wetsvoorstel in de Tweede Kamer heb ik er uitdrukkelijk op gewezen dat het de zorgaanbieder en niet de Inspectie voor de Gezondheidszorg is die verantwoordelijk is voor de behandeling van klachten en dat het ook niet de bedoeling is dat de Inspectie als een hoger-beroepsinstantie gaat functioneren. (...)
De taak van de Inspectie ligt in het toezicht houden op de naleving van wettelijke voorschriften op het gebied van de volksgezondheid en het bewaken van de kwaliteit van de gezondheidszorg. Dat er met de totstandkoming van de Wet klachtrecht cliënten zorgsector voor de Inspectie in beginsel geen taak meer is weggelegd als behandelaar van klachten, doet niet af aan het feit dat de Inspectie in veel gevallen ook door klachten van burgers op het spoor wordt gezet van mogelijke misstanden."
Onderzoek
In het kader van het onderzoek werd de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport verzocht op de klacht te reageren en een afschrift toe te sturen van de stukken die op de klacht betrekking hebben. Tevens werd de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport een aantal specifieke vragen gesteld. Verzoekster werd in de gelegenheid gesteld op de verstrekte inlichtingen te reageren.
Het resultaat van het onderzoek werd als verslag van bevindingen gestuurd aan betrokkenen.
De Minister deelde mee zich met de inhoud van het verslag te kunnen verenigen.
De reactie van verzoekster gaf geen aanleiding het verslag te wijzigen.
Bevindingen
De bevindingen van het onderzoek luiden als volgt:
A. feiten
1. Verzoekster schreef op 11 maart 1997 onder meer het volgende aan het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport:
"Na 2 maanden behoorlijk in de publiciteit te zijn geweest wat betreft de toestand van mijn zoon, doe ik toch dringend een beroep op u om eens te kijken, maar vooral uit te zoeken, of het mogelijk is een klacht in te dienen naar de hulpverlening omtrent de verslavingszorg.
16 jaar heb ik machteloos toe moeten kijken, maar kom tot de bittere conclusie dat niets heeft geholpen en mijn zoon aids heeft gekregen.
Vooral de laatste 2-3 jaar hebben zowel politie als hulpverlening hem als verloren beschouwd en lieten hem met de nodige gevolgen aan zijn lot over. Nu gaat hij dood en ik pik dit niet.
Na een actieavond gehouden te hebben, blijkt hoeveel ouders met ditzelfde probleem zitten. Hulpverleners en politie, die ik ook had uitgenodigd waren niet gekomen! Zij vinden dat ik mij meer moet richten naar de regering en verschuilen zich achter de wet. Moet ik dan een klacht indienen naar de regering? Zij maken inderdaad de wetten.
Weer voel ik mij machteloos, maar ik voel duidelijk, dat er iets moet gebeuren.
Als er beter was ingegrepen (gedwongen) had hij geen aids gekregen.
Kinderbescherming - Jeugd en gezin hadden (hem) na een paar jaar zeker harder aan moeten pakken, op 13 jarige leeftijd was hij zeker nog te redden. Niet zoals ze nog steeds werken. (...)
Er zijn zo ontzettend veel fouten gemaakt, ik wil dat ze dat toegeven, dan voel ik me misschien niet zo machteloos meer en voorkom dezelfde fouten, die andere gezinnen zeker moeten meemaken, als samenwerking met ouders-politie-hulpverlening zo doorgaan.
(...) ik loop vast op dit moment. Ik heb geen verstand van rechtelijke voorschriften en procedures.
Ook ben ik schandalig behandeld door C.A.D. (Consultatiebureau voor Alcohol en Drugs, onderdeel van het centrum voor verslavingsproblematiek; N.o.) (...)Veel klachten gaan over het afgelopen jaar."
Het Ministerie stuurde de brief van verzoekster van 11 maart 1997 ter behandeling door aan de Hoofdinspectie voor de Gezondheidszorg. Deze stuurde de brief op haar beurt ter behandeling door aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg voor Noord-Holland.2. Naar aanleiding van verzoeksters brief van 11 maart 1997 nodigde de inspecteur belast met de verslavingszorg verzoekster uit voor een gesprek. Dit gesprek vond plaats op 29 juli 1997.3. Verzoekster diende bij brieven van 30 juli 1997 en 18 augustus 1997 namens haar zoon een klacht in bij de klachtencommissie van het centrum voor verslavingsproblematiek over drie medewerkers van het centrum (onder wie een penitentiair reclasseringswerker). Verzoeksters zoon lichtte, via zijn gemachtigde, de klacht toe bij brief van 24 mei 1998. Uit deze brief bleek dat zijn klacht was gericht tegen twee medewerkers van het centrum voor verslavingsproblematiek (de hiervoor bedoelde penitentiair reclasseringswerker en een ambulant reclasseringswerker). Hij klaagde erover dat deze medewerkers onvoldoende inspanningen hadden geleverd om hem aansluitend aan zijn vrijlating uit detentie op 26 augustus 1996 (hij was gedetineerd vanaf 30 mei 1996) te laten opnemen.
De klachtencommissie deed op 12 oktober 1998 uitspraak. De klachtencommissie achtte de klacht ongegrond. De klachtencommissie deed in zijn uitspraak wel een aantal aanbevelingen aan het centrum voor verslavingsproblematiek. Deze aanbevelingen hielden onder meer in dat de afstemming van de werkzaamheden per zaak (cliënt) en de dossiervorming dienden te worden verbeterd.
4. Verzoekster stuurde een kopie van haar klachtbrief van 30 juli 1997 (zie hiervoor onder 3.) aan de inspecteur. De inspecteur deelde bij brief van 5 augustus 1997 onder meer het volgende mee aan verzoekster:
"Hiermee bevestig ik de ontvangst van het afschrift van uw brief d.d. 30-07-1997 aan de klachtencommissie van (het centrum voor verslavingsproblematiek; N.o.) en uw verzoek tot "onderzoek over het jaar 1996".
(...)
Naar aanleiding van uw verzoek tot "onderzoek over het afgelopen jaar 1996" deel ik u het volgende mee.
- In ons gesprek op 29 juli jl. hebben wij afgesproken dat eerst de resultaten van de klachtencommissie (...) worden afgewacht, alvorens de inspectie zelf eventueel tot onderzoek overgaat.
- Voor klachten over de medische zorg in justitiële inrichtingen dient u zich te richten tot (de Geneeskundige Inspectie van het Ministerie van Justitie; N.o.).
De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft t.a.v. deze klacht geen bevoegdheden..."
5. Verzoekster schreef op 16 juli 1998 onder meer het volgende aan de inspecteur:
"(De gemachtigde van verzoeksters zoon; N.o.) doet uit naam van mijn zoon alléén dat stukje gevangenis en waarom hij niet daarna geplaatst is in Vogelsangh.
De twee jaar daarvoor geleden ellende vond (mijn zoon; N.o.) niet noodzakelijk om er een zaak van te maken! Geen wonder! Hij weet zich daarover niets meer te herinneren. Alles is één zwart gat voor hem maar ik weet des te meer.
2 dossiers en rapporten zijn voor mij voldoende bewijs, dat ze mijn zoon hebben laten creperen. (...) Zou u ze niet in willen zien?"
6. Bij brief van 25 oktober 1998 liet verzoekster onder meer het volgende aan de inspecteur weten:
"Na het laatste telefoongesprek met u 23 oktober j.l. stelde u 2 dingen voor (een gesprek met het hoofd verslavingszorg van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en een gesprek met de directeur van het centrum voor verslavingsproblematiek; N.o.).
Ik zie toch achteraf van beide voorstellen af.
(...)
Daar mijn zaak zeer ernstig is, zou ik graag willen dat u (het centrum voor verslavingsproblematiek; N.o.) inlicht hierover en een onderzoek instelt. Alles heb ik al uitgezocht wat betreft rapporten e.d. U hoeft het alleen maar te lezen. Misschien kunnen wij dan samen naar (de directeur van het centrum voor verslavingsproblematiek; N.o.)."
7. De inspecteur reageerde bij brief van 29 oktober 1998 onder meer als volgt op verzoeksters brief van 25 oktober 1998:
"Overleg met (het centrum voor verslavingsproblematiek; N.o.).
In eerdergenoemd telefoongesprek heb ik u reeds gezegd dat ik binnenkort een gesprek heb met (...) directeur van (het centrum voor verslavingsproblematiek; N.o.). Met hem zal ik overleggen over uw wens voor een gesprek met hem over het functioneren van (het centrum voor verslavingsproblematiek; N.o.). Na dat gesprek neem ik contact met u op."
8. Verzoekster liet in reactie op de brief van de inspecteur van 29 oktober 1998 aan de inspecteur weten dat zij helemaal niet met de directeur van het centrum voor verslavingsproblematiek wilde praten. De inspecteur maakte vervolgens een afspraak voor een gesprek tussen hemzelf en verzoekster op 11 november 1998.
9. De inspecteur maakte van het gesprek op 11 november 1998 een verslag. In dit verslag staat onder meer het volgende:
"Reden: gesprek op verzoek van (verzoekster; N.o.) om te bezien of (het centrum voor verslavingsproblematiek; N.o.) of andere hulpverlener nalatig is geweest om zoon (...) (gedwongen) op te laten nemen.
(...)
(Verzoekster; N.o.) wil dat IGZ onderzoek instelt waarom haar zoon niet gedwongen is opgenomen toen hij na ontslag uit HvB op 26 aug. 1996 diverse malen ernstig ziek aangetroffen is door politie. Zij overhandigt mij fotokopieën van aantekeningen uit politiedossier over 1996 en 1997.
Afspraak op dit punt: ik zal stukken bestuderen en bezien of onderzoek IGZ op dit punt noodzakelijk/gewenst is. Ik zal haar over mijn beslissing informeren. Als IGZ besluit tot een onderzoek zal IGZ haar over resultaten niet informeren; IGZ is daartoe niet verplicht omdat het een eigen onderzoek is. Zij is het met feit dat zij niet geïnformeerd wordt over bevindingen niet eens."
10. Verzoekster stuurde op 6 december 1998 een brief aan het centrum voor verslavingsproblematiek. In deze brief staat onder meer het volgende:
"Of (de inspecteur; N.o.), die ik onlangs de politierapporten van '95 en '96 heb gegeven, 4 weken geleden. Hij beloofde mij de zaak te onderzoeken."
Uit verzoeksters brief van 6 december 1998 blijkt dat zij hiermee doelde op een onderzoek naar het functioneren van het centrum voor verslavingsproblematiek.
Een kopie van deze brief stuurde zij aan de inspecteur.
11. De inspecteur liet naar aanleiding van verzoeksters brief van 6 december 1998 bij brief van 10 december 1998 onder meer het volgende aan haar weten:
"Op een onderdeel van de brief wil ik kort reageren. Het betreft de passage waarin u schrijft dat ik een onderzoek zal instellen naar de gang van zaken bij de diverse insluitingen van (uw zoon; N.o.) op politiebureaus in de regio Kennemerland. Wij spraken hierover op 11 november jl. Daarbij is afgesproken dat ik de stukken die u mij overhandigde zou bestuderen en vervolgens zou bezien of een onderzoek van de Inspectie op dit onderdeel noodzakelijk of gewenst is. Ik ben mij hierover nog aan het oriënteren en heb daartoe enige (telefoon)gesprekken gevoerd, maar moet nog enige personen spreken. Afgesproken is dat ik u zou informeren over mijn bevindingen. Zover is het nog niet."
12. De inspecteur schreef op 11 februari 1999 onder meer het volgende aan verzoekster:
"Tijdens het gesprek dat wij op 11 november 1998 hadden op het inspectiekantoor te Haarlem, heb ik u toegezegd te zullen bezien of een inspectieonderzoek gewenst of noodzakelijk is naar de wijze hoe verslaafde ingeslotenen in de politiebureaus en de cellencomplexen van het politiekorps in de Regio Kennemerland worden beoordeeld ten aanzien van een mogelijke gedwongen opname indien hun geestelijke en/of lichamelijke gezondheid daartoe aanleiding zou geven.
(...)
Voor mijn onderzoek heb ik gesprekken gevoerd op de politiebureaus te Haarlem en Heemskerk. Daarbij heb ik mij uitvoerig laten informeren over de protocollen die er over dit onderwerp zijn opgesteld en over de daadwerkelijke werkwijze die in deze wordt gevolgd. Ook heb ik gebruik gemaakt van de aantekeningen die u mij tijdens het gesprek op 11 november 1998 hebt overhandigd.
Op grond van de gesprekken kom ik tot de conclusie dat op basis van de van kracht zijnde protocollen elke ingeslotene per definitie gevraagd wordt of hij verslaafd is. Zo ja dan wordt d.m.v. een standaardprocedure contact opgenomen met (het centrum voor verslavingsproblematiek; N.o.) die vanaf de tweede dag van insluiting zorgt voor methadonverstrekking. Ook wordt voor elke verslaafde per definitie een consult gevraagd van een politie- of GGD-arts. Bij insluiting van langere duur komt elke dag een arts op een tevoren vastgesteld tijdstip langs om de ingeslotene te zien; zonodig laat hij instructies achter hoe te handelen ten aanzien van de ingeslotene. Indien tussentijds een artsbezoek noodzakelijk wordt geacht, dan wordt hiertoe contact opgenomen met de politie- of GGD-arts. Mij werd in alle gesprekken verzekerd dat deze afspraken in de praktijk goed functioneren.
Als de politiearts meent dat een gedwongen opname op grond van psychische stoornissen noodzakelijk is, wordt conform de bestaande procedures contact opgeno-men met de crisisdienst van de RIAGG. Bij ernstig somatisch lijden waarbij een ziekenhuisopname wenselijk is, wordt een ziekenhuisopname geregeld.
Op grond van mijn bevindingen zoals boven verwoord, acht ik het niet noodzakelijk een nader onderzoek in te stellen naar de wijze waarop de medische zorg is geregeld ten behoeve van verslaafde ingeslotenen op de politiebureaus en de cellencomplexen van het politiekorps in de Regio Kennemerland."
13. Verzoekster nam op 12 februari 1999 telefonisch contact op met de inspecteur over zijn brief van 11 februari 1999. De inspecteur maakte van dit gesprek een verslag. Aan dit verslag is het volgende ontleend:
"...Volgens haar heb ik haar vragen zoals gesteld in het gesprek van 11 nov. 98 niet beantwoord; zij heeft nl. geen klachten over de politie. Ik verwijs haar naar de afspraken in het gesprek van 11 nov. 98; ik zou beoordelen of het wenselijk/noodzakelijk is een onderzoek in te stellen door IGZ over de wijze waarop door politie wordt omgegaan met in politiebureaus/cellencomplexen ingesloten verslaafden en met name hoe beoordeeld/ gehandeld wordt bij beoordelen of de ingeslotene gedwongen wordt opgenomen. Die vraag is volgens mij gesteld en dat heb ik onderzocht. (Verzoekster; N.o.) is het hier absoluut niet mee eens; zij wil weten hoe de verslavingszorg (in casu (het centrum voor verslavingsproblematiek; N.o.)) hier opereert en meer in bijzonder wat de Riagg doet in dergelijke omstandigheden. Zij verwijst daarbij mn. naar het optreden van Riagg (?) en verslavingszorg (...) in okt 1996 waarbij het niet gekomen is tot een gedwongen opname van haar zoon (...) terwijl hij op dat moment zeer ernstig ziek zou zijn en zijzelf heeft aangedrongen op een gedwongen opname.
Zij stelt dat haar zoon diverse malen in terminale omstandigheden door politie is opgepakt van straat zonder dat het tot een gedwongen opname is gekomen; zij verwijst daarbij naar de mutaties in die periode waarin verschillende malen is vermeld dat (haar zoon; N.o.) terminaal zou zijn. Ik stel dat die opmerking "terminaal" wel is gebezigd in de mutaties maar dat ik nergens een dergelijke diagnose gesteld door een arts ben tegengekomen en alleen als een arts die diagnose stelt, is er mi. sprake van terminale omstandigheden. (Verzoekster; N.o.) blijft het sterk oneens met mij; zij wijst erop dat het hier toch om formele politierapporten gaat. Ik stel dat het mutaties zijn en dat er wel meer onjuistheden in staan; bijv. de opmerking dat (haar zoon; N.o.) de toegang tot CAD (...) is ontzegd door middel van een rechtelijke uitspraak..."
B. Standpunt verzoekster
1. Het standpunt van verzoekster is weergegeven in de klachtsamenvatting onder klacht.
Verzoekster gaf in haar verzoekschrift onder meer het volgende aan:
"Na een bezoek op 11 november '98 kreeg ik pas bericht op 11 februari '99. (...)
Het antwoord op mijn dringende vragen: "waar was in periode '95 en '96 de HULPVERLENING?" (...) geeft hij niet!!
De vraagstellig zoals hij de brief begint klopt voor geen meter! Verder heeft hij het over de protocollen - standaardprocedures enz enz. Daar heb ik natuurlijk niet om gevraagd!!
(...)
Volgens mij is er ook nooit naar functioneren van (het centrum voor verslavingsproblematiek; N.o.) gevraagd."
Tijdens een gesprek met een medewerkster van het Bureau Nationale ombudsman deelde verzoekster mee dat zij medio 1997 met de inspecteur had afgesproken dat zij de zaak stukje voor stukje zou aanpakken. Zij gaf aan dat zij toen had besloten om eerst de opvang van haar zoon ná zijn detentie aan te pakken. Verder liet zij weten dat zij tijdens het gesprek van 11 november 1998 aan de inspecteur had verzocht om aan de hand van de door haar overgelegde politierapporten een onderzoek in te stellen naar het centrum voor verslavingsproblematiek. Zij merkte op dat haar voornaamste klacht was dat er in 1995/1996 niet een gedwongen opname was geregeld voor haar zoon.
2. Verzoekster voegde bij haar verzoekschrift een aantal (door haar overgeschreven) mutaties van het regionale politiekorps Kennemerland. Hieraan is onder meer het volgende ontleend:
18-02 Diefstal van 5 volle dure whisky, heeft er 1 leeggedronken. Is overgebracht naar Velsen, alhier bleek dat (verzoeksters zoon; N.o.). behoorlijk in de put zat omdat hij i.v.m. Aids nog maar korte tijd te leven heeft. Afgesproken dat een arts hem zou bekijken. Omstreeks 13.15 bereikte ons het bericht dat (verzoeksters zoon; N.o.). redelijk aanspreekbaar was, doch na het eten zijn toestand achteruit was gegaan en dat hij opgenomen moest worden in het Zeewegziekenhuis.
l9-02 Vanmorgen bleek dat (verzoeksters zoon; N.o.) het ziekenhuis mocht verlaten. Hem opgehaald en overgebracht naar bureau te Velsen. Weet zich niets te herinneren. Vrijdagmiddag heeft hij bij het CAD 8 pillen Methadon ingenomen en later in een café 4 bier + jenever, bij het station 10 halve liters pils en 10 Librium pillen. Naar Ingehousstraat gebracht, vermoedelijk wordt hij daar door de huurder uitgezet.
07-03 "Vakantie" Canarische Eilanden, dit is fout gelopen, is door de politie opgepakt, lag laveloos op het strand. (Verzoeksters zoon; N.o.) werd opgeborgen in een Psychiatrische Inrichting midden op het eiland.
07-04 Waalstraat (Verzoeksters zoon; N.o.) is door vrienden van straat geplukt, omdat hij geen onderdak had. Hebben zich over hem ontfermd. Hij is nu van de drugs af, doch heeft het moeilijk met de drank. (Verzoeksters zoon; N.o.) mocht gezocht worden op de Waalstraat 96.
13-04 Vernielingen in hal van flat waalstraat, matras en dekens liggen in de keldergang en een ruit vernield. (Verzoeker; N.o.) zegt dat de ruit wordt gemaakt en dat hij voor ander onderdak zou zorgen omdat er tussen de "3 heren" herhaaldelijk problemen zijn. (Verzoeksters zoon; N.o.) is SEROPOSITIEF.
15-04 Waalstraat mishandeling en vechtpartij om 13.30 uur. (Verzoeksters zoon; N.o.) mag niet meer op de galerij komen. (Verzoeksters zoon; N.o.) staat onder behandeling van CAD en een internist. Hij mag 1 Libriumpil per dag hebben, maar neemt voor meerdere dagen tegelijk in. Toegezegd is dat (verzoeksters zoon; N.o.) binnen twee weken weg is.
16-04 Chinees restaurant: 17.39 uur Lastige klant wilde rekening van 11,75 niet betalen, was agressief.
17-04 Jawel (verzoeksters zoon; N.o.) heeft weer toegeslagen, 3.34 uur. Deb.Bakelaan, afgezien van een aanhouding van (verzoeksters zoon; N.o.), dit uit het oogpunt van zijn eigen veiligheid en gezien het feit dat (verzoeksters zoon; N.o.) al eerder aangegeven had er niets op tegen te hebben een nachtje in een politiecel door te brengen, zodat zijn probleem van het vinden van een slaapplaats opgelost zou zijn.
17-04 Waalstraat, (verzoeksters zoon; N.o.) ligt weer in berging op matras. Tevens 09.30 uur overlast Deb. Bakelaan.
19-04 Aangifte taxichauffeur van Taxi 13.000 (14.20uur) (niet betalen). (Verzoeksters zoon; N.o.) wil aangifte doen van mishandeling gepleegd door een uitsmijter van een café in IJmuiden. Zijn gezicht was inderdaad behoorlijk verbouwd. Hij had formulier medische verklaring door Dr. (…) (en hemzelf) ingevuld bij zich. (Verzoeksters zoon; N.o.) verwezen naar IJmuiden voor het doen van aangifte.
22-04 (Verzoeksters zoon; N.o.) heeft twee flesjes bier genuttigd, die hij niet kon betalen. In overleg met bedrijfsleider geen aangifte: wel ontzegging supermarkt.
24-04 10.42 uur Receptioniste RKZ zegt dat er een persoon ligt te slapen in de bestuurskamer.
25-04 Taxi niet betaalt 04:14.
06-05 FI. 38,00 niet betaalt in restaurant. (Verzoeksters zoon; N.o.) is een Junk die wel vaker soortgelijke zaken doet. Blijkt dat hij onder curatele staat. Blijkt dat als hij zondag 7 mei voor 15.00 uur niet betaald heeft (controle PE), zal zijn curator ingelicht worden.
06-05 Toch betaald en walkman weer mee gekregen. Zaak hiermee afgesloten.
30-05 13.30 uur melding dat een persoon vernielingen zou plegen aan personen auto's op de Ruysdaelstraat t.h.v. Cinema Marquette. (Verzoeksters zoon; N.o.) heeft een agressieve bui en trapt tegen een auto, na verhoor weer heen gezonden.
04-06 Op verzoek van bewoonster naar schuur achter woning gegaan en daar lag een manspersoon te slapen. Hem meegenomen (13.12 uur) en op zijn verzoek bij de pont afgezet omdat hij in IJmuiden werkt en een slaapplaats zou weten te bemachtigen.
26-06 Vrouw (naam bekend) voor haar huis berooft van tas met inhoud door (verzoeksters zoon; N.o.). Hij had haar hierbij geslagen (22.45 uur) en haar kaak zou op 3 plaatsen gebroken zijn. Is naar Kaakchirurg geweest. Haar vriend heeft reeds verhaal gehaald bij (verzoeksters zoon; N.o.) en hem bij het CAD Beverwijk met z'n hoofd door een ruit geslagen.
27-06 22.33 uur Niet betaalt restaurant
05-07 (Verzoeksters zoon; N.o.) wil roes uitslapen in hal (22.46 uur) (Verzoeksters zoon; N.o.) ging zich verwijderen.
06-07 0.07 uur Beverwijk. Klachten van bewoners van genoemde trappenhal er ligt weer een manspersoon te slapen in de hal.
21-07 Maarten v. Heemskerkstr. 22.50 uur: melding man wederom op een bank bij school zitten, hij was vermoedelijk in kennelijke staat van dronkenschap. Ter plaatse niets aangetroffen.
02-09 (Verzoeksters zoon; N.o.) bleek slaapplaats te hebben gezocht in flathal nr. 133. Bewoners stelden dit niet op prijs. (Verzoeksters zoon; N.o.) wakker gemaakt en hem verwijdert (11.53 uur).
06-09 Wijk aan zee 22.17 uur, (verzoeksters zoon; N.o.) bleek in genoemde personenauto te zitten en in het bezit van de portiersleutel. Zit vaak in de auto met harde muziek. Klachten omwonenden, heeft toestemming van eigenaar (…).
14-09 11.52 uur (Verzoeksters zoon; N.o.) slaapt in een opel kadett op het Euratomplein. E.e.a. geschied met toestemming van eigenaar. Een probleem geval waar een oplossing niet voor de hand ligt.
18-09 14.57 uur (verzoeksters zoon; N.o.) vervangende hechtenis FL 750,00 of 12 dagen.
19-09 Heemskerk Mozartstraat. (Verzoeksters zoon; N.o.) is even naar toilet in polikliniek v.h. ziekenhuis met toestemming (14.44 uur). Toen hij daar een half uur had gezeten werd men ongerust, (verzoeksters zoon; N.o.) werd naar buiten gepraat, waarna hij vertrok.
22-09 13.08 uur. Aangifte van diefstal van 3 gouden ringen uit een woning aan de Diepenbrockstraat. Gisteren is (verzoeksters zoon; N.o.) tussen 13.30 en 14.30 uur bij aangever op bezoek geweest. 2 Trouwringen en een gouden herenring voorzien van briljantjes, zijn weg van een plank uit zijn huiskamer. Bij aantreffen van (verzoeksters zoon; N.o.) hem hierover interviewen.
22-09 (Verzoeksters zoon; N.o.) gehoord over diefstal. (Verzoeksters zoon; N.o.) ontkend.
29-09 Beneluxlaan 13.38 uur (Verzoeksters zoon; N.o.) lag te slapen voor genoemd perceel, tevens deelde hij ons mede, dat het allemaal niets meer uitmaakte, want hij heeft nog maar een halfjaar te leven.
29-09 Ter plaatse wederom overlast (verzoeksters zoon; N.o.) had nodige versnaperingen aan alcohol op, hem verzocht om niet meer te komen. Euratomplein 13.47 uur Overlast drugs.
09-10 (Verzoeksters zoon; N.o.) aangetroffen op Plantage, daarna richting CAD (overlast drugs)
11-10 Lessestraat in een opel kadet.
13-10 Om 13.30 uur verscheen coördinator (...) van het CAD, gevestigd aan de Alkmaarseweg 41 alhier. Hij deelde ons mede dat (verzoeksters zoon; N.o.) wegens zijn verslaving aan drugs bij het CAD methadon verstrekt krijgt. In verband met de problemen (bedreigingen personeel, gooien met meubilair enz.) die (verzoeksters zoon; N.o.), bij deze verstrekking veroorzaakt, is (verzoeksters zoon; N.o.) bij gerechtelijke uitspraak de toegang tot CAD ontzegd. Maar ondanks deze ontzetting komt (verzoeksters zoon; N.o.) ieders week toch weer problemen maken. Uit bescheiden van het CAD, blijkt dat (verzoeksters zoon; N.o.) gevaarlijk is en seropositief. Het CAD personeel is hiervan op de hoogte en bang om te werken. Voorts meldde hij dat hij bij de wet verplicht is om (verzoeksters zoon; N.o.) zijn Methadon te verstrekken en vroeg de politie om een oplossing voor deze zaak. Volgens (de hiervoor bedoelde coördinator; N.o.) hebben de huisarts van (verzoeksters zoon; N.o.) en het RIAGG hun handen van (verzoeksters zoon; N.o.) afgetrokken. Afgesproken dat wij het noodteam inlichten en dat (de hiervoor bedoelde coördinator; N.o.) wederom contact opneemt met het RIAGG. Van het pandverbod krijgen wij een afschrift, zodat dit gegeven in onze administratie is vastgelegd. Rapportage Mens RHM Beverwijk: Bij assistentie verzoeken van het CAD, gaarne met enige spoed reageren (collegae politie)
22-10 (Verzoeksters zoon; N.o.) komt totaal ontredderd op het bureau, omdat hij niet meer kon lopen. Hij had Aids en eiste een dokter. Heb weten te zeggen dat er op zondagavond (20.48 uur) weinig voor hem gedaan kon worden. Voor hem nog diverse adressen afgebeld voor onderdak, doch (verzoeksters zoon; N.o.) was nergens meer welkom in verband met probleemschopperij. Al met al een trieste zaak. Via het Leger des Heils onderdak geregeld in Haarlem, alwaar hij naar toe is gebracht. Morgen zou hij wat ondernemen in verband met het CAD etc. t.a.v Noodteam.
24-10 13.11 uur. Kerkweg diefstal uit winkel, melding (verzoeksters zoon; N.o.) in de winkel met een plastic tas, in deze tas zag zij de verpakking van een mes. Toen (verzoeksters zoon; N.o.) naar buiten liep, achtervolgde AAB hem. Na een worsteling op de Kerkweg gaf (verzoeksters zoon; N.o.) een ontvreemde keukenbijl a Fl.24,50 af aan AAB. Hierna ging (verzoeksters zoon; N.o.) ervan door. Hij vertelde wel aan AAB dat hij (...) heette en dat de politie toch niets deed. Vermoedelijk had hij nog een mes gestolen, dit moet dan nog in de plastic tas zitten. Een zoekactie in de omgeving had geen resultaat. Bij aantreffen hem meenemen voor verhoor. AAB zal (verzoeksters zoon; N.o.) bij weerzien herkennen. Het aan ons opgegeven signalement was 100% (verzoeksters zoon; N.o.).
0?-10 Gevangenis Arnhem, gesepareerde hechtenis, moet opgenomen worden in Rijnstate ziekenhuis in Arnhem. Ziet knalgeel (onderzoek ????)
25-01 Vrij
25-01 Vrijgelaten uit gevangenis Arnhem.
30-01 In verband met dronkenschap muziekschool Beverwijk.
31-01 Verdachte opstelling flathal: had nodige alcohol gedronken.
03-02 Slapen in Opel Kadet (heeft geen vaste woonplaats en leeft in deze auto) geen actie ondernomen.
09-02 Overlast Senioren woningen (met 2 andere gasten).
13-02 (Verzoeksters zoon; N.o.) houdt zich op in flatboxen Strausstraat.
20-02 (Verzoeksters zoon; N.o.) lastig in flat Waalstraat.
22-02 (Verzoeksters zoon; N.o.) ligt te slapen in auto Waalstraat, er zijn onrustgevoelens bij bewoners Waalstraat, ze vinden het niks dat (verzoeksters zoon; N.o.) in de buurt de nacht doorbrengt. Is niemand tot last.
26-02 Patrimonium Heemskerk, trachtte deur open te breken, met 2 anderen. Is niet gelukt.
29-02 4 gele kratten en een sleutelbos weggenomen van Pizzeria (…).
08-03 Zwerver in flat Europaplein. Lag gewikkeld in stuk vitrage, waar rails nog aan zat. Voorgeleid (…) advies voorzien van wat betreft verblijfplaatsen Alkmaar.
17-03 (Verzoeksters zoon; N.o.) aangetroffen met schroevendraaier, had een schuurdeur geforceerd. (Stond mooie fiets, niet gelukt veel schade aan deur).
22-03 Winkeldiefstal Kerkweg (het betrof ons de bekende (verzoeksters zoon; N.o.)). (Verzoeksters zoon; N.o.) is agressief en probeerde beide mannen te slaan en te schoppen. Er is een dagvaarding uitgereikt.
23-03 Paniek melding van een bedreiging bij genoemde winkel.
18-04 "Lastige Vent" Melding een man valt klanten bij een slijterij in Beethovenstraat lastig. Bleek dat (verzoeksters zoon; N.o.) de boel verstoorde en een wazig verhaal op hing over een fles drank die van hem was en bij de slijterij zou staan. Hij hangt daar vaak rond. Lading ergernis van genoemde winkeliers; politie had nooit tijd- als ze er al waren -kunnen ze niets doen. Advies politie; schrijf een brief naar B & W. Op dat moment kwam er een meneer van de C 1000, waar (verzoeksters zoon; N.o.) nu weer zat, zucht zal wel een vervolg krijgen.
28-04 Overlast. Er ligt een zwerver op de Akerendamlaan in portiek te slapen. (Verzoeksters zoon; N.o.) bloedde uit zijn mond en wond aan een hand. Helaas niet meer aangetroffen. Melder er op attent gemaakt dat hij (verzoeksters zoon; N.o.) zijn spullen voorzichtig moet opruimen, omdat (verzoeksters zoon; N.o.) aids heeft.
29-04 (Verzoeksters zoon; N.o.) in toilet van Sportzaal aan de Bachstraat, is zich aan het wassen en scheren. Hij bied de dames te aldaar zijn excuses aan.
30-04 Alkmaarseweg. (Verzoeksters zoon; N.o.) in aanbouw zijnde kantoorruimte. De ons bekende (verzoeksters zoon; N.o.) waande zich in zijn eigen woning. Hij gebruikte de woning/ kantoorruimte als verblijf, omdat hij geen woonruimte (meer) had. (Verzoeksters zoon; N.o.) had in de bouwval spullen gezet. O.a. een stretcher (onder het bloed) ook waren spuiten aan getroffen.
01-05 10.14 uur Zwerver lag te slapen in hal Wijckerburghflat
01-05 12.14 uur. Wederom geklaag over (verzoeksters zoon; N.o.) die de hal van de Wijckerburgh nog niet had verlaten. Ter plaatse troffen we (verzoeksters zoon; N.o.) heerlijk snurkend in de hal aan. Hem wakker gemaakt, waarna hij scheldend en mopperend over de maatschappij de hal verliet.
01-05 17.20 uur (Verzoeksters zoon; N.o.) is met spullen aan het gooien bij het RIAGG in de Zeestraat te Beverwijk. Hij gooide bij binnenkomst een bakje patat over de receptie en heeft geld gepikt van medewerker (Fl.50,00). (Verzoeksters zoon; N.o.) ging op het Bureel geheel ten onder, omdat hij vermoedelijk kort geleden nog had gebruikt. Ingesloten in Velsen om roes uit te slapen. Geld in beslag genomen. (Verzoeksters zoon; N.o.) werd recalcitrant, na wat rust in de tent hem afgezet in Heemskerk, om erger te voorkomen. (Verzoeksters zoon; N.o.) beloofde in te zullen breken en alles uit te halen om aan geld te komen en dat was onze schuld. Ter Uwe attentie (verzoeksters zoon; N.o.) heeft een aantal steekvoorwerpen op zak; schroevendraaier, grote briefopener en een groot zakmes en 2 tot nu toe nog schone naalden. Kijk uit (verzoeksters zoon; N.o.) heeft Aids, zit onder de schaafwonden en kleine open wondjes' (…)
06-05 Ingenhouszstraat; (Verzoeksters zoon; N.o.) in schuur aan het rotzooien, werd door bewoonster gedoogd. Geen aangifte om 21.47 uur.
07-05 Bewusteloos persoon bij de FEBO. (Verzoeksters zoon; N.o.) een slinger gegeven naar Heemskerk (zijn moeder) 14.17 uur. Vermoedelijke diefstal herenflets 13.46.
08-05 (…)
NIEUWS "(verzoeksters zoon; N.o.) hoopt volgende week naar Gran Canaria te gaan om daar te werken en te wonen" laten we dat maar hopen. (…)
11-05 (Verzoeksters zoon; N.o.) ligt te slapen in een flat Betsy Perkhof. Veroorzaakt enige paniek bij bejaarde bewoners aldaar. (Verzoeksters zoon; N.o.) zou een andere plek gaan zoeken (dronkenschap).
19-05 22.30 uur; (verzoeksters zoon; N.o.) poogt een brommer te stelen, loopt nu met een bankstel te sjouwen. (Verzoeksters zoon; N.o.) was bezig een slaapplaats in te richten. De brommer had hij weggezet om bij een matras te komen, die hij bij grofvuil had gevonden, Kort hierna weer telefoon; (verzoeksters zoon; N.o.) ligt bij het bejaarden tehuis. Hem daar weggehaald en meegenomen naar het bureau. Contact opgenomen met opvang de Rusthoek in Haarlem. (Verzoeksters zoon; N.o.) was daar bekend, maar had nog een bedrag van ƒ 12,50 openstaan, welke eerst voldaan moest worden. (Verzoeksters zoon; N.o.) bleek geen geld te hebben, maar deelde mede, dat wanneer hij persoonlijk daar zou komen, hij wel een bed zou kunnen krijgen. (Verzoeksters zoon; N.o.) hierna naar Haarlem gebracht. (Verzoeksters zoon; N.o.) deelde mee al 3 maanden geen bed gehad heeft en overal in portieken sliep e.d. Mogelijk dat men hem in Haarlem iets kan opknappen. Hij sliep waar hij stond.
24-05 08.19 uur Cesar Frankstraat, diefstal van een fiets, is tevens in het bezit van een mes met afwijkende afmetingen, (te groot en met stootbalk)
24-05 21.26 uur Heemskerk Kerkweg; winkeldief overgenomen van de dekamarkt. Jawel (verzoeksters zoon; N.o.) had twee artikelen t.w.v. ƒ16,95 weggenomen. Voorgeleid bij de HOVJ, die een DGD arts liet komen om (verzoeksters zoon; N.o.) te onderzoeken en om hem eventueel geplaatst te krijgen. De DGD is ter plaatse geweest en heeft echt alles gedaan wat in haar vermogen lag, doch helaas leverde het niets op. (Verzoeksters zoon; N.o.) is omstreeks 21.45 uur weer losgelaten in de Jungle (…).
25-05 21.57 Melding lastig persoon in gemeentehuis. Ter plaatse was persoon al weer vertrokken.
25-05 11.00 uur St. Jozefschool, diefstal.
25-05 1.22 uur Diezestraat. Naar aanleiding van onderzoek omgeving, werd auto aangetroffen met ingeslagen zijruit. Radio ontvreemd. Getuige gaf signalement: Blauwe muts en gezwollen lippen. (Verzoeksters zoon; N.o.) was net ontslagen vanuit Velsen, na onderzoek politie Heemskerk. (Verzoeksters zoon; N.o.) werd aangetroffen op de Velserduinerweg, terwijl hij liep te spelen op zijn blokfluit. In een plastic tasje zat de ontvreemde autoradio. Beide aangehouden ((verzoeksters zoon; N.o.) met zijn witte muis) en ingesloten op bureau, voorgeleiding (…) dokter (…) ontboden (verslaving). "Collegae opgepast, aids-patiënt, man heeft diverse open wonden".
26-05 21.10 uur (Verzoeksters zoon; N.o.) kwam aan het bureau om 17.15 uur en deelde mee enkele goederen te missen. Bleek te gaan om een ring (stuk maar wel duur), een neger beeldje, een tekening op karton en dergelijke onzin. Wilde dit perse terughebben, de goederen zijn niet terug te vinden in de bureaus waar hij de afgelopen 3 dagen heeft verbleven (Velsen, Beverwijk en Heemskerk).Hij was niet te overtuigen dat hij ze ook elders kwijt geraakt kan zijn. Is boos weggegaan, we wachten maar weer af. Juni en Juli gevangenis tot 26 augustus"
C. Standpunt Minister van Volksgezondheid, welzijn en sport
De Minister liet in reactie op de klacht onder meer het volgende weten:
"Aanleiding
De contacten tussen verzoekster en de inspecteur dateren van juli 1997. Verzoekster is in contact gekomen met de Inspectie nadat zij een klachtbrief over het functioneren van (het centrum voor verslavingsproblematiek; N.o.) had geschreven aan het Ministerie van VWS. (...) In genoemde brief uit verzoekster verschillende klachten over het functioneren van (het centrum voor verslavingsproblematiek; N.o.), waar haar zoon (...) onder behandeling was.
Informatieverschaffing
Op 29 juli 1997 had verzoekster een eerste gesprek met de inspecteur (...)
In het gesprek uitte verzoekster klachten over diverse instellingen en instanties, alle gerelateerd aan in haar ogen niet juist verleende zorg aan haar verslaafde zoon. Verzoekster verlangde dat de inspecteur al deze klachten in behandeling zou nemen.
Verzoekster is in het gesprek uitvoerig geïnformeerd over de taak en functie van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de mogelijkheden en beperkingen daarbij.
Wat betreft de klachten die niet op het terrein van de Inspectie voor de Gezondheidszorg lagen, heeft de inspecteur haar geadviseerd deze te inventariseren naar de instelling of instantie waarop de klacht betrekking heeft en vervolgens te bezien bij welke instantie een klacht kan worden ingediend. Van diverse instanties zijn aan verzoekster (ook in latere contacten) de adressen vermeld waar zij haar klachten kan indienen.
Hoewel het de vraag is of dit tot het terrein van de Inspectie voor de Gezondheidszorg gerekend kan worden, heeft de inspecteur correspondentie gevoerd met de directie van (de stichting voor Welzijns- en Gezondheidszorg; N.o.) en het Penitentiair Reclasseringswerk in de Penitentiaire Inrichting te Haarlem, in een poging duidelijkheid te verkrijgen over een voorgenomen opname van haar zoon in (een tehuis van de hiervoor bedoelde stichting voor Welzijns- en Gezondheidszorg; N.o.) direct aansluitend aan zijn ontslag uit genoemde penitentiaire inrichting.
Ook is verzoekster geïnformeerd over de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ), omdat zij er zich over beklaagde dat haar zoon nimmer met een IBS of met een zgn. Rechterlijke Machtiging gedwongen is opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis, in een kliniek voor de verslavingszorg of in een algemeen ziekenhuis.
Terzijde zij opgemerkt dat in de diverse vervolgcontacten, de inspecteur verzoekster veelvuldig over deze materie heeft geïnformeerd inclusief de mogelijkheid die zij als ouder zelf in dit verband heeft. Gezien de complexe wetgeving op dit gebied en de praktische problemen waar het een gedwongen opneming in een psychiatrisch ziekenhuis betreft van (drugs)verslaafden, is dit onderwerp in diverse (telefoon)gesprekken aan de orde geweest.
Ik concludeer dat vanaf het eerste gesprek op 29 juli 1997 tot medio november 1998 verzoekster veelvuldig telefonisch contact heeft gehad met de betrokken inspecteur. De meeste telefoongesprekken hadden een (zeer) langdurig tijdsverloop. In al de gesprekken heeft de betrokken inspecteur verzoekster naar vermogen geantwoord op haar vragen, is zij nader geïnformeerd en/of is zij verwezen naar de geëigende instelling of instantie. Indien noodzakelijk of gewenst zijn verzoekster gevraagd en ongevraagd relevante protocollen, publicaties en/of brochures van uiteenlopende aard toegezonden.
Klacht (centrum voor verslavingsproblematiek; N.o.)
De inspecteur heeft verzoekster voor de behandeling van haar klacht over (het centrum voor verslavingsproblematiek; N.o.), in het kader van de Wet Klachtrecht cliënten zorgsector verwezen naar de Klachtencommissie van genoemde instelling. Voor eventuele ondersteuning bij het formuleren en indienen van deze klacht heeft de inspecteur verzoekster gewezen op de mogelijkheden in deze van de vestiging van het Informatie en Klachtenbureau Gezondheidszorg bij het Regionale Patiënten Consumenten Platform in de regio van haar woonplaats.
Het besluit van de inspecteur om geen onderzoek in te stellen naar het functioneren van (het centrum voor verslavingsproblematiek; N.o.), stoelt op de volgende overwegingen:
● de Wet klachtrecht cliënten zorgsector;
● de Leidraad onderzoek meldingen van de IGZ.
Ingevolge de Wet klachtrecht cliënten zorgsector dient elke zorgaanbieder te beschikken over een klachtenregeling en een klachtencommissie. Bij (het centrum voor verslavingsproblematiek; N.o.) is hierin afdoende voorzien en op grond van bij de inspecteur bekende informatie functioneert de procedure-klachtafhandeling naar behoren.
De voorzitter van de klachtencommissie van (het centrum voor verslavingsproblematiek; N.o.) informeert de inspecteur over de afhandeling van ontvangen klachten, inclusief de door de commissie uitgebrachte adviezen aan de directie naar aanleiding van de behandelde klachten.
In het kader van de Leidraad onderzoek naar aanleiding van meldingen door de IGZ (verder: de Leidraad) zal de inspecteur een melding onderzoeken indien naar zijn oordeel sprake is van (samengevat):
● een situatie die een ernstige bedreiging betekent voor de algemene veiligheid en gezondheid;
● onvoldoende kwaliteitszorg.
Een melding wordt in elk geval niet onderzocht indien:
● zij betrekking heeft op een eenmalige gebeurtenis in de gezondheidszorg;
● zij reeds is onderzocht;
● de gebeurtenis zich langer dan 2 jaar geleden heeft voorgedaan.
Naar aanleiding van de door verzoekster ingediende klacht bij de klachtencommissie van (het centrum voor verslavingsproblematiek; N.o.), werd de inspecteur bij brief van 13 oktober 1998 door de voorzitter van de klachtencommissie geïnformeerd over de afhandeling van de klacht, alsmede over de door de commissie uitgebrachte adviezen naar aanleiding van de klacht. Het oordeel van de commissie en haar adviezen waren voor de inspecteur aanleiding voor een gesprek met de directie van (het centrum voor verslavingsproblematiek; N.o.).
Het gesprek met de directeur en de adjunct-directeur vond plaats op 30 oktober 1998. In dit gesprek werden door de inspecteur in aansluiting op de adviezen van de klachtencommissie (een aantal; N.o.) afspraken gemaakt (...)
Naar aanleiding van de uitspraak van de klachtencommissie vond op 11 november 1998 een gesprek plaats tussen verzoekster en de inspecteur. Verzoekster verzocht de inspecteur o.a. dat hij haar zou informeren over de resultaten van de beoordeling van de dossiers, zoals overeengekomen met de directie van (het centrum voor verslavingsproblematiek; N.o.) (steekproefsgewijze beoordeling van de dossiers door de inspecteur in juni 1999; N.o.). De inspecteur heeft daarin niet toegestemd. In een later telefoongesprek (waarvan de datum niet bekend is en waarvan ook geen aantekeningen zijn gemaakt) met de raadsvrouw van verzoekster, werd dit verzoek nogmaals aan de betrokken inspecteur voorgelegd. Daarbij werd afgesproken dat na beoordeling van de dossiers, de inspecteur de raadsvrouw in algemene zin zal informeren over zijn bevindingen.
Conclusie
Op grond van het bovenstaande ben ik van oordeel dat de inspecteur heeft gehandeld zoals van hem mag worden verwacht. De inspecteur heeft verzoekster geïnformeerd over de rol en de positie van de Inspectie en waar mogelijk heeft de inspecteur verzoekster geholpen met het vinden van de juiste wegen.
Gezien de Wet klachtrecht en de Leidraad heeft de inspecteur verzoekster voor de behandeling van haar klacht terecht verwezen naar de klachtencommissie van (het centrum voor verslavingsproblematiek; N.o.). De inspecteur had zich ervan vergewist dat de procedure-klachtafhandeling conform de wettelijke eisen was en had de commissie verzocht hem over de uitkomsten te informeren. Toen het oordeel en het advies de inspecteur bereikten was dit voor hem aanleiding om over de aanbevelingen van de klachtencommissie een gesprek te hebben met de directie van de instelling. De inspecteur heeft concrete afspraken ter verbetering gemaakt inclusief een termijn waarbinnen deze gerealiseerd moeten zijn en gecontroleerd zullen worden. Tevens heeft de inspecteur verzoeksters raadsvrouw toegezegd haar globaal te zullen informeren over het inspec-tie-oordeel. Ik meen derhalve dat de inspecteur gedaan heeft wat in het licht van wet- en regelgeving van hem mocht worden verwacht."
D. Reactie verzoekster
Verzoekster deelde onder meer het volgende mee:
"Ik vind het ook héél vreemd dat (de inspecteur; N.o.) na het bestuderen van politiedossiers '95-'96, ((het centrum voor verslavingsproblematiek; N.o.) heeft geen dossiers over die periode) gesprekken heeft gehad met (de politie; N.o.)....Dáár heb ik geen klachten over! (...)
Hij had gesprekken moeten voeren met (het centrum voor verslavingsproblematiek; N.o.), huisarts, Riagg en Justitie. Die zijn duidelijk in gebreke gebleven en weigerden hulp aan mijn zoon en ons gezin."
E. Nadere informatie Minister van Volksgezondheid, welzijn en sport
Naar aanleiding van een aantal vragen van de Nationale ombudsman gaf de Minister onder meer het volgende aan:
"Aansluitend op de brief d.d. 14 juli 1997 van de Regionale Inspectie in Noord-Holland, had verzoekster op 29 juli 1997 een gesprek op het inspectiekantoor te Haarlem. Van inspectiezijde waren daarbij aanwezig de inspecteur belast met de verslavingszorg en een tweede inspecteur. Van dat gesprek zijn handgeschreven werkaantekeningen gemaakt die gebruikt en verwerkt zijn in daarop volgende correspondentie. Deze werkaantekeningen kan ik tot mijn spijt niet ter beschikking stellen omdat ze vernietigd zijn.
(...) Zoals in de brief van 2 juni 1999 (zie hiervoor onder C.; N.o.) verwoord, is verzoekster bij diverse gelegenheden door de inspectie geïnformeerd over opnames met een IBS of een RM.
De inspectie heeft geen eigenstandige taak of bevoegdheid bij het verzoeken om of toewijzen van gedwongen opnames. Dat is verzoekster ook verteld. Overigens zij gesteld dat bij een verzoek tot een dergelijke opname, er sprake moet zijn van een geestesstoornis en een onmiddellijk en dreigend gevaar voor betrokkene en/of zijn omgeving. Een gedwongen opname krachtens een IBS of een RM ter behandeling van somatische ziekten is echter niet mogelijk. Daar geldt immers het wettelijk regime van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst voor.
Verzoekster is bij de informatieverstrekking over deze materie ook gewezen op de wettelijke bevoegdheden (artikel 4 BOPZ) waarover zij als ouder beschikt. (Het centrum voor verslavingsproblematiek; N.o.) zou haar hierover niet hebben geïnformeerd. De inspecteur heeft haar gewezen op de mogelijkheid hierover een klacht in te dienen bij (het centrum voor verslavingsproblematiek; N.o.).
(...) In het gesprek tussen verzoekster en de inspecteur op 11 november 1998 (...) is verzoekster nogmaals uiteengezet hoe de procedures bij de gedwongen opnames verlopen. Tevens is verzoekster medegedeeld dat de Inspectie een oordeel over de inwilliging van een verzoek tot gedwongen opname niet toekomt; dit oordeel is bij uitsluiting van anderen aan de rechter voorbehouden.
Wat betreft het verzoek een onderzoek in te stellen naar (het centrum voor verslavingsproblematiek; N.o.) wil ik opmerken dat de inspecteur naar aanleiding van de uitkomsten van de klachtenprocedure bij (het centrum voor verslavingsproblematiek; N.o.) over de aanbevelingen van de klachtencommissie een gesprek heeft gehad met de directie van de instelling. De inspecteur heeft concrete afspraken ter verbetering gemaakt inclusief een termijn waarbinnen deze gerealiseerd moeten zijn en gecontroleerd zullen worden. (...) Zoals al gesteld in mijn brief d.d. 2 juni 1999 meen ik derhalve dat de inspecteur gedaan heeft wat in het licht van wet- en regelgeving van hem mocht worden verwacht."
F. Nadere Reactie verzoekster
Verzoekster merkte onder meer het volgende op:
"De klacht van mij, niet geïnformeerd te zijn over IBS en RM is in behandeling genomen door klachtencommissie (van het centrum voor verslavingsproblematiek; N.o.) (klacht ingediend door verzoekster bij brief van 8 september 1999; N.o.). Brief (van de Minister van 2 juni 1999, zie hiervoor onder C.; N.o.) "inspecteur heeft verzoekster veelvuldig over deze materie geïnformeerd". Conclusie: Deze "uitleg" was in mijn geval totaal overbodig; het leed was n.l. al geschied ('95 en '96). Gek werd ik van zijn z.g. antwoorden; mij hiermee nog steeds vanaf '97 bewust om de tuin te doen leiden. (...) Toen ik over mijn toeren dreigde de politie-dossiers in media te gooien (...) heb ik hem onder deze dreiging klem gezet en kon eindelijk afspraak gemaakt worden, zodat hij bewuste dossiers zou inzien. (...)
2e stukje (zie hiervoor onder E., laatste alinea; N.o.) gaat slechts over stukje van 3 maanden detentie. De maatregelen hierna genomen spreken voor zich. De aanbevelingen van de klachtencommissie zeggen echter niets over de behandeling van (mijn zoon; N.o.) als zodanig. Dit had toch mijn hoogste prioriteit.
(...)
Mijn conclusie: in periode '95 en '96 is onvoldoende kwaliteitszorg geweest voor mijn zoon, terwijl hij daar recht op had. (De inspecteur; N.o.) weigert echter een onderzoek (Riagg - huisarts - justitie) Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector vanaf '95 komt hiermee in geding."
G. Nadere informatie
1. Een kennis van verzoekster die bij het gesprek van 11 november 1998 tussen verzoekster en de inspecteur aanwezig is geweest deelde het volgende mee:
"...Na veelvuldig verzoek van (verzoekster; N.o.) om de stukken te bestuderen die ze bij zich had antwoordde (de inspecteur; N.o.) het volgende (ik citeer); "(...) wilt u me alstublieft in staat stellen om de stukken te bestuderen, dan neem ik t.z.t. contact met u op en dan vertel ik u mijn bevindingen en dan ben ik desnoods bereid om bij u thuis te komen. (...)"
(De inspecteur; N.o.) heeft absoluut geen toezeggingen gedaan..."
2. Naar aanleiding van een aantal vragen van de Nationale ombudsman merkte de inspectie onder meer nog het volgende op:
“De inspecteur had ten tijde van de melding van (verzoekster; N.o.) op grond van de hem bekende informatie over het functioneren van (het centrum voor verslavingsproblematiek; N.o.) en op grond van de eerdere melding geen aanleiding om dadelijk nadere stappen te ondernemen. In die zin werd geen onderzoek in de zin van de Leidraad aangevangen.
Wel gaf de uitspraak van de klachtencommissie de inspecteur, op grond van zijn toezichtopdracht zoals geformuleerd in de Wet kwaliteit zorginstellingen de inspecteur aanleiding tot toezichthoudende activiteiten. (...)
De aangehaalde brief d.d. 17 november 1998 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg te Noord Holland aan de directie van (het centrum voor verslavingsproblematiek; N.o.), werd door de inspecteur verzonden in reactie op een door de interne klachtencommissie van (het centrum voor verslavingsproblematiek; N.o.) behandelde klacht van (verzoeksters zoon; N.o.). De afhandelingsbrief van die klacht werd de inspectie ter informatie toegezonden door de voorzitter van die klachtencommissie. De voorzitter zond de inspectie, ter informatie, op een eerder moment een andere door de klachtencommissie behandelde klacht, waarbij kritische opmerkingen werden gemaakt over de dossiervorming bij (het centrum voor verslavingsproblematiek; N.o.). In beide gevallen heeft de inspectie de directie van (het centrum voor verslavingsproblematiek; N.o.) op het belang van een goede dossiervorming gewezen.
Tijdens inspectiebezoeken aan diverse afdelingen van (het centrum voor verslavingsproblematiek; N.o.) op o.a. 10 februari 1997, 17 april 1997, 5 februari 1998, 2 december 1998, 3 juni 1999 en 3 augustus 1999, zijn geen majeure tekortkomingen in de verleende zorg geconstateerd. Wel zijn er opmerkingen gemaakt over de reeds eerder aangehaalde dossiervorming. Dit was voor de inspectie aanleiding hieraan gerichte aandacht te besteden, waarbij in 1999 alle vestigingen van (het centrum voor verslavingsproblematiek; N.o.) bezocht zouden worden. (...) Daarnaast bleek bij de bezoeken dat het personeel op onderdelen van relevante wetgeving, deskundigheidsbevordering behoeft, m.n. waar het betreft het betrekken van familie bij de behandeling op grond van de “Modelregeling GGZ-instellingen/Landelijke stichting Ouders van Verslaafden” (deze modelregeling dateert van december 1997; N.o.).
(...)
Over de jaren 1998 en 1999 zijn geen klachten over (het centrum voor verslavingsproblematiek; N.o.) rechtstreeks bij de inspectie ingediend. De klachten die bij de inspectie bekend zijn, zijn door de voorzitter van de interne klachtencommissie ter informatie aan de inspectie gezonden. Het betreft hier dus uitsluitend klachten die bij de interne klachtencommissie van (het centrum voor verslavingsproblematiek; N.o.) zijn ingediend.”
Beoordeling
1. Verzoekster klaagt erover dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg voor Noord-Holland naar aanleiding van haar verzoek daartoe geen onderzoek heeft ingesteld naar het functioneren van een centrum voor verslavingsproblematiek.
Verzoekster is van mening dat de inspecteur na het gesprek van 11 november 1998 een onderzoek had dienen in te stellen naar haar klacht dat haar zoon in 1995 en in de eerste helft van 1996 (de periode vóór detentie) nooit gedwongen was opgenomen. Volgens verzoekster had dit onderzoek zich dienen te richten op het centrum voor verslavingsproblematiek, omdat dit centrum haar zoon in die periode begeleidde.
2. Het eerste contact tussen verzoekster en de inspecteur vond plaats op 29 juli 1997. De inspecteur had verzoekster naar aanleiding van haar brief van 11 maart 1997 uitgenodigd voor een gesprek. Verzoekster verzocht in haar brief van 11 maart 1997 om uit te zoeken of het mogelijk was een klacht in te dienen over de hulpverlening in de verslavingszorg. Verzoekster had klachten over verschillende instanties, waaronder het centrum voor verslavingsproblematiek. Uit hetgeen partijen over en weer hebben aangevoerd blijkt dat de klacht van verzoekster over het centrum voor verslavingsproblematiek betrekking had op de begeleiding van haar zoon in de jaren 1995 en 1996. Zij was onder meer van mening dat het centrum voor verslavingsproblematiek onvoldoende inspanningen had geleverd om haar zoon aansluitend aan zijn vrijlating uit detentie op 26 augustus 1996 te laten opnemen in een tehuis van de stichting voor Welzijns- en Gezondheidszorg. Voorts achtte zij het niet juist dat haar zoon in de periode vóór zijn detentie (hij was gedetineerd vanaf 30 mei 1996) nooit gedwongen was opgenomen.
3. De Minister deelde mee dat de inspecteur verzoekster voor haar klachten over het centrum voor verslavingsproblematiek tijdens het gesprek van 29 juli 1997 had verwezen naar de klachtencommissie van het centrum voor verslavingsproblematiek.
Verzoekster diende bij brieven van 30 juli 1997 en 18 augustus 1997 een klacht in bij de klachtencommissie van het centrum voor verslavingsproblematiek. Haar zoon lichtte de klacht toe bij brief van 24 mei 1998. Zij klaagden over het uitblijven van opname aansluitend aan de vrijlating uit detentie. De klacht dat het centrum voor verslavingsproblematiek niet een gedwongen opname had geregeld in de periode vóór detentie legde verzoekster niet voor aan de klachtencommissie.
4. Bij brieven van 16 juli 1998 en 25 oktober 1998 (de klachtencommissie had inmiddels op 12 oktober 1998 uitspraak gedaan) verzocht verzoekster opnieuw aan de inspecteur om een onderzoek in te stellen naar de periode vóór detentie. Uit verzoeksters brief van 25 oktober 1998 blijkt dat zij daarbij het oog had op het centrum voor verslavingsproblematiek.
Naar aanleiding van verzoeksters brieven vond op 11 november 1998 een gesprek plaats tussen de inspecteur en verzoekster. Over hetgeen tijdens dit gesprek is afgesproken lopen de opvattingen van verzoekster en de inspecteur uiteen. Vaststaat evenwel dat de inspecteur naar aanleiding van dit gesprek niet een onderzoek heeft ingesteld naar verzoeksters klacht dat het centrum voor verslavingsproblematiek niet een gedwongen opname had geregeld voor haar zoon in de periode vóór zijn detentie.
5. De Minister deelde mee dat het besluit van de inspecteur om geen onderzoek in te stellen naar het centrum voor verslavingsproblematiek was gebaseerd op de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (zie achtergrond onder 1.) en de Leidraad onderzoek door de Inspectie voor de Gezondheidszorg naar aanleiding van meldingen (zie achtergrond onder 3.).
6. Ingevolge de Wet klachtrecht cliënten zorgsector dient elke zorgaanbieder te beschikken over een klachtenregeling en een klachtencommissie. De Minister gaf aan dat de inspecteur zich er naar aanleiding van verzoeksters klacht van had vergewist dat de klachtprocedure van het centrum voor verslavingsproblematiek overeenstemde met de wettelijke voorschriften en dat deze naar behoren functioneerde. Tijdens het onderzoek van de Nationale ombudsman is niet gebleken dat dit niet juist is.
7. In de Leidraad onderzoek door de Inspectie voor de Gezondheidszorg naar aanleiding van meldingen is bepaald in welke gevallen een melding wordt onderzocht en in welke gevallen een melding in ieder geval niet wordt onderzocht. Zo is in artikel 5 van de leidraad bepaald dat een melding in ieder geval niet wordt onderzocht indien deze betrekking heeft op een eenmalige gebeurtenis die niet van structurele betekenis is voor de kwaliteit van zorg.
Gelet op het bepaalde in artikel 5 van de leidraad, de aard van verzoeksters klacht (verzoekster klaagde erover dat het centrum voor verslavingsproblematiek niet een gedwongen opname had geregeld voor haar zoon in de periode vóór zijn detentie), de mededeling van de inspectie dat tijdens de verschillende inspectiebezoeken aan het centrum voor verslavingsproblematiek in 1997, 1998 en 1999 geen majeure tekortkomingen in de verleende zorg waren geconstateerd, de door de klachtencommissie van het centrum voor verslavingsproblematiek geconstateerde tekortkomingen (onder meer de dossiervorming) al de aandacht hadden van de inspecteur en de mededeling van de inspectie dat er over het jaar 1998 geen klachten (dus ook geen gelijksoortige) over het centrum voor verslavingsproblematiek bij de inspectie waren ingediend, moet worden geoordeeld dat de inspecteur in redelijkheid tot zijn besluit heeft kunnen komen om niet zelf een onderzoek in te stellen naar aanleiding van verzoeksters klacht. De door verzoekster overgeschreven en aan de inspecteur ter hand gestelde mutaties van het regionale politiekorps Kennemerland (zie bevindingen onder B.2.) veranderen daar niets aan.
De onderzochte gedraging is behoorlijk.
Conclusie
De klacht over de onderzochte gedraging van de Inspectie voor de Gezondheidszorg voor Noord-Holland, die wordt aangemerkt als een gedraging van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, is niet gegrond.
BIJLAGE
