Op 17 mei 1999 ontving de Nationale ombudsman een verzoekschrift van de heer B. te Zaandijk, met een klacht over een gedraging van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Naar deze gedraging werd een onderzoek ingesteld. Op grond van de door verzoeker verstrekte gegevens werd de klacht als volgt geformuleerd:Verzoeker klaagt erover dat de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport in haar brief van 29 april 1999 aan verzoeker geen antwoord heeft gegeven op de in zijn brief van 11 februari 1999 gestelde vraag welk geneesmiddel als alternatief kan worden gebruikt voor het geneesmiddel Fraxiparine, waarvoor moet worden bijbetaald. Daarnaast klaagt verzoeker erover dat de Minister zijn brief van 11 februari 1999 pas na elf weken heeft beantwoord, zonder hem in de tussentijd een bericht van ontvangst te sturen.
Onderzoek
In het kader van het onderzoek werd de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport verzocht op de klacht te reageren en een afschrift toe te sturen van de stukken die op de klacht betrekking hebben. Daarbij werden de Minister enkele specifieke vragen gesteld. Het resultaat van het onderzoek werd als verslag van bevindingen gestuurd aan betrokkenen. Zowel de Minister als verzoeker liet weten zich met de inhoud van het verslag te kunnen verenigen.Bevindingen
De bevindingen van het onderzoek luiden als volgt:A. FEITEN1. Bij brief van 11 februari 1999 richtte verzoeker zich tot de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport met het verzoek hem mee te delen welk geneesmiddel kon dienen als alternatief voor het geneesmiddel Fraxiparine. Hij wees er in dat verband op dat zijn echtgenote sinds november 1998 dagelijks Fraxiparine gebruikt, en dat hem was gebleken dat voor Fraxiparine sinds kort een eigen bijdrage gold.2. In verband met het uitblijven van een reactie op zijn brief van 11 februari 1999 stuurde verzoeker op 13 maart 1999 een rappelbrief naar de Minister.3. Bij brief van 18 april 1999 klaagde verzoeker er bij de Minister over dat noch zijn brief van 11 februari 1999 noch zijn brief van 13 maart 1999 was beantwoord. In zijn brief wees hij erop dat zijn echtgenote inmiddels, in overleg met de behandelende artsen, was gestopt met het dagelijks gebruik van Fraxiparine. Hij voegde daar aan toe dat dit echter niet betekende dat hij genoegen nam met het onbeantwoord blijven van zijn brieven.4. De Minister reageerde bij brief van 29 april 1999. Zij liet verzoeker het volgende weten:"…Allereerst mijn excuses voor de late beantwoording. Vanwege de grote aantallen brieven die wij de afgelopen periode hebben ontvangen was het voor mij helaas niet mogelijk u eerder te schrijven. Ik vraag uw begrip hiervoor. In ons land vinden we het belangrijk dat mensen die ziek zijn zo goed mogelijk worden geholpen. In de gezondheidszorg bestaan evenwel vele behoeften. En ondanks dat we voor de gezondheidszorg al heel veel geld over hebben, is dat helaas niet voldoende om alle behoeften te bekostigen. Daarom is de overheid gedwongen om keuzes te maken. Keuzes tussen welke kosten binnen de gezondheidszorg wel en welke niet door de gemeenschap moeten worden gedragen. En dat zijn niet bepaald eenvoudige keuzes. Want, welke keuze ook wordt gemaakt, er is altijd een groep mensen die zich benadeeld zal voelen. Mijn beleid is gericht op het zinnig en zuinig voorschrijven van geneesmiddelen. Zo vind ik het bijvoorbeeld niet nodig om duurdere geneesmiddelen te vergoeden wanneer een pati nt net zoveel baat heeft bij een goedkopere variant die vergelijkbaar effect heeft. Daarom is in juli 1991 het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) ingevoerd. De basis voor het GVS is een indeling in groepen die volgens vastgestelde normen onderling vervangbaar zijn. Voordat tot indeling wordt overgegaan, geeft een onafhankelijke commissie van deskundigen, de Commissie Vergoedingslimieten Geneesmiddelen (CVG) van de Ziekenfondsraad hierover haar mening. Deze commissie baseert haar mening op wetenschappelijke gegevens die objectief en controleerbaar zijn. Als uit de bestudeerde gegevens blijkt dat bepaalde middelen onderling vervangbaar zijn, dan wordt voor deze middelen een maximum aan de vergoeding gesteld. Voor de berekening van de vergoedingslimieten werden de producten en de prijzen gebruikt zoals deze op de zogenoemde peildatum (was 1 januari 1990) in de Taxe van de KNMP werden vermeld. Per 1 februari 1999 zijn vergoedingslimieten van kracht geworden die berekend zijn op basis van een recentere peildatum. Dat betekent dat voor de berekening van vergoedingslimieten uitgegaan is van de prijzen en producten die in de Taxe van de KNMP van 1 oktober 1998 zijn vermeld. Hierdoor zijn de vergoedingslimieten gewijzigd. De vergoedingslimieten zijn zo berekend dat er in beginsel binnen een groep van onderling vervangbare geneesmiddelen tenminste n geneesmiddel zonder bijbetaling beschikbaar is. De groepen van onderling vervangbare geneesmiddelen zijn per 1 februari gewijzigd. Het door u genoemde geneesmiddel Fraxiparine is ook opgenomen in een groep van onderling vervangbare geneesmiddelen waarvoor een vergoedingslimiet is vastgesteld. Door de herberekening per 1 februari 1999 ontstond er een kleine bijbetaling voor Fraxiparine op grond van het prijspeil oktober 1998. De prijsstelling in deze groep ligt echter inmiddels ver boven de nieuwe vergoedingslimiet door recente prijsverhogingen van de fabrikanten. Ik deel uw zorg over deze situatie en heb inmiddels aan de Commissie Vergoedingslimieten Geneesmiddelen (CVG) gevraagd de onderlinge vervangbaarheid van deze geneesmiddelen opnieuw te beoordelen. Thans wacht ik het advies van het CVG af. Tevens zal ik onderzoeken of het mogelijk is een maximumprijs voor deze geneesmiddelen vast te stellen via de Wet Geneesmiddelenprijzen. In hoeverre er verbetering komt in de bestaande situatie is momenteel dus nog niet duidelijk. Ook hier vraag ik uw begrip voor. Ik hoop u hiermede voldoende ge nformeerd te hebben…"B. STANDPUNT VERZOEKERHet standpunt van verzoeker is weergegeven onder klacht.C. STANDPUNT MINISTER1. In het kader van het onderzoek van de Nationale ombudsman ging de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport eerst in op het in juli 1991 ingevoerde geneesmiddelenvergoedingssysteem. Omdat de desbetreffende informatie in grote lijnen overeenkomt met de informatie die de Minister verzoeker in haar brief van 29 april 1999 heeft verstrekt, wordt daarnaar verwezen (zie onder A.4.). De Minister deelde in dat verband mee dat over de indeling van geneesmiddelen in groepen per 1 juli 1999 wordt geadviseerd door de Commissie Farmaceutische Hulp van het College voor Zorgverzekeringen (voorheen door de Commissie Vergoedingslimieten Geneesmiddelen van de Ziekenfondsraad).2. Met betrekking tot het geneesmiddel Fraxiparine wees de Minister erop dat ook Fraxiparine is opgenomen in een groep van onderling vervangbare geneesmiddelen waarvoor een vergoedingslimiet is vastgesteld. Voorts deelde zij in verband met de door verzoeker gestelde vraag naar een alternatief voor Fraxiparine het volgende mee:"…Op het moment dat ik de eerste brief van (verzoeker; N.o.) ontving, was er door de (…) herberekening (per 1 februari 1999; N.o.) van de vergoedingslimieten een kleine bijbetaling ontstaan voor Fraxiparine. Op het tijdstip waarop de brief van (verzoeker; N.o.) werd beantwoord, was de prijsstelling van dit product inmiddels echter ver boven de nieuwe vergoedingslimiet komen te liggen doordat de fabrikant de prijs had verhoogd. De fabrikanten van andere producten in deze groep hadden hun prijzen eveneens verhoogd. Om deze reden was het niet mogelijk antwoord te geven op de vraag welk alternatief voor Fraxiparine beschikbaar was zonder bijbetaling. Wellicht was het zorgvuldiger geweest indien ik dit in mijn antwoord had meegedeeld en daarbij had aangegeven dat er wel producten beschikbaar waren met een lagere bijbetaling dan voor Fraxiparine. Daar (verzoeker; N.o.) echter in zijn laatste schrijven had aangegeven dat zijn vrouw niet langer met Fraxiparine behandeld hoefde te worden, meende ik dat de grond voor deze vraag was komen te vervallen en ben ik ervan uitgegaan dat (verzoeker; N.o.) met name prijs stelde op een uitleg van de omstandigheden die tot het ontstaan van de bijbetaling hebben geleid. Voor de volledigheid deel ik u mee dat voor de producten Fragmin, Innohep en Clexane, die onderling vervangbaar zijn met Fraxiparine, een beduidend lagere bijbetaling geldt dan voor Fraxiparine (stand van zaken juli 1999). Overigens vind ik het een zorgelijke situatie dat er in deze groep onderling vervangbare geneesmiddelen thans uitsluitend producten beschikbaar zijn waarvoor moet worden bijbetaald. Ik heb de Commissie Vergoedingslimieten (thans de Commissie Farmaceutische Hulp CFH) gevraagd nogmaals de onderlinge vervangbaarheid van deze geneesmiddelen te beoordelen. De CFH heeft geadviseerd de groepsindeling van deze geneesmiddelen te wijzigen, hetgeen echter helaas geen gevolgen heeft voor de hoogte van de vergoedingslimiet. Wel zal - gezien de prijsstijgingen - bij de volgende actualisering van de maximumprijzen voor deze producten worden bezien of het mogelijk is een maximumprijs vast te stellen via de Wet geneesmiddelprijzen…"3. Naar aanleiding van verzoekers klacht over het gedurende elf weken uitblijven van een reactie op zijn verzoek van 11 februari 1999 stelde de Minister het volgende:"...Het wijzigen van de vergoedingslimieten per 1 februari 1999 heeft een groot aantal vragen en reacties opgeroepen bij pati nten en zorgverleners. Dit heeft tot gevolg gehad dat ik honderden brieven heb ontvangen die beantwoord dienden te worden. Daar de capaciteit van mijn departement hierop niet is ingesteld, heeft de beantwoording van een deel van deze brieven enige vertraging opgelopen. Om dit oponthoud zo beperkt mogelijk te houden, is ervoor gekozen om in dit geval geen ontvangstbevestiging te versturen. Gewoonlijk wordt na ontvangst van een brief een ontvangstbevestiging gestuurd, waarna de afzender van de brief binnen vier weken antwoord kan verwachten. In het onderhavige geval heb ik door de grote drukte hiervan moeten afwijken. Ik heb bij de beantwoording van de desbetreffende brieven hiervoor mijn verontschuldigingen aangeboden en de situatie uitgelegd. Gezien het bovenstaande ben ik niet van mening dat ik onbehoorlijk heb gehandeld. Uiteraard betreur ik het dat op een aantal brieven van pati nten, artsen en apothekers later dan gewoonlijk is gereageerd. Ik ga er echter van uit dat de omstandigheden begrip oproepen voor deze gang van zaken..."Beoordeling
I. TEN AANZIEN VAN DE INHOUD VAN DE BRIEF VAN DE MINISTER VAN 29 APRIL 19991. Verzoeker heeft er in de eerste plaats over geklaagd dat de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport geen antwoord heeft gegeven op een door hem gestelde vraag.2. Verzoeker vroeg bij brief van 11 februari 1999 aan de Minister om hem mee te delen welk geneesmiddel kon dienen als alternatief voor het door zijn echtgenote gebruikte middel Fraxiparine. In haar reactie van 29 april 1999 gaf de Minister een uiteenzetting over het geneesmiddelenvergoedingssysteem en over de reden waarom per 1 februari 1999 voor het geneesmiddel Fraxiparine moest worden bijbetaald. Zij gaf in haar reactie echter niet een concreet antwoord op verzoekers vraag.3. In het kader van het onderzoek van de Nationale ombudsman gaf de Minister aan dat zij ervan was uitgegaan dat verzoekers vraag geen antwoord meer behoefde aangezien verzoeker inmiddels had meegedeeld dat zijn echtgenote niet langer met Fraxiparine behoefde te worden behandeld, en dat zij er in verband daarmee van was uitgegaan dat hij met name prijs stelde op een toelichting op de noodzaak tot bijbetaling voor Fraxiparine. Zij merkte in dat verband op dat het wellicht zorgvuldiger was geweest indien zij in haar antwoord aan verzoeker had aangegeven dat voor alle in de desbetreffende groep onderling vervangbare geneesmiddelen moest worden bijbetaald, en voor welke producten een lagere bijbetaling gold dan voor Fraxiparine.4. Gezien de concrete vraagstelling van verzoeker en gezien het feit dat hij in zijn tweede rappelbrief, van 18 april 1999, duidelijk had aangegeven dat hij – ondanks het feit dat zijn echtgenote niet meer dagelijks Fraxiparine behoefde te gebruiken - geen genoegen nam met het onbeantwoord blijven van zijn brieven, bestond er onvoldoende aanleiding voor de Minister om zonder meer aan te nemen dat verzoeker geen prijs meer stelde op beantwoording van zijn vraag. De inhoud van de brief van de Minister van 29 april 1999 was derhalve niet toereikend. Op dit onderdeel is de onderzochte gedraging niet behoorlijk. II. TEN AANZIEN VAN DE BEHANDELINGSDUUR VAN VERZOEKERS BRIEF1. Verzoeker heeft er in de tweede plaats over geklaagd dat de Minister zijn brief van 11 februari 1999 pas na elf weken heeft beantwoord, zonder hem in de tussentijd een bericht van ontvangst te sturen.2. De Minister wees er in het kader van het onderzoek van de Nationale ombudsman op dat gewoonlijk ontvangstbevestigingen worden verstuurd, waarna de afzender binnen vier weken een antwoord kan verwachten. De wijziging van de vergoedingslimieten per 1 februari 1999 had volgens haar een groot aantal vragen en reacties opgeroepen bij pati nten en zorgverleners, met als gevolg dat zij honderden brieven had ontvangen die moesten worden beantwoord. Omdat de capaciteit van haar Ministerie daarop niet is ingesteld, heeft de beantwoording van een deel van die brieven enige vertraging opgelopen. In dat verband wees zij erop dat ervoor was gekozen in dit geval geen ontvangstbevestigingen te versturen, ten einde de vertraging zo beperkt mogelijk te houden. Voorts wees zij erop dat zij bij de beantwoording van de desbetreffende brieven haar verontschuldigingen heeft aangeboden voor de achtergrond van de vertraging in de beantwoording.3. Gelet op het grote aantal brieven dat het Ministerie kennelijk kort na de wijziging van de vergoedingslimieten per 1 februari 1999 heeft bereikt, was het te voorzien dat het niet mogelijk was om deze brieven direct na ontvangst af te handelen. Daarom had het op de weg van de Minister gelegen om betrokkenen, onder wie verzoeker, juist w l een behandelingsbericht te sturen. Daarin had dan kunnen worden aangegeven waarom directe beantwoording niet mogelijk was, alsmede op welke termijn naar verwachting een inhoudelijke reactie kon worden verwacht. Het is niet juist dat dit is nagelaten. Ook op dit onderdeel is de onderzochte gedraging niet behoorlijk.Conclusie
De klacht over de onderzochte gedraging van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport is gegrond.
