1999/123

Op 23 oktober 1998 ontving de Nationale ombudsman een verzoekschrift van mevrouw B. te Alphen aan den Rijn, met een klacht over een gedraging van Cadans uitvoeringsinstelling BV, basiskantoor Haarlem. Naar deze gedraging, die wordt aangemerkt als een gedraging van het Landelijk instituut sociale verzekeringen te Amsterdam, werd een onderzoek ingesteld. Op grond van de door verzoekster verstrekte gegevens werd de klacht als volgt geformuleerd:Verzoekster klaagt erover dat Cadans uitvoeringsinstelling BV, basiskantoor Haarlem - nadat verzoekster zich op 10 juli 1998 had ziek gemeld - op het moment dat zij zich tot de Nationale ombudsman wendde (22 oktober 1998) haar Ziektewet-uitkering nog niet betaalbaar had gesteld.

Achtergrond

Zie BIJLAGE

Onderzoek

In het kader van het onderzoek werd het Landelijk instituut sociale verzekeringen (Lisv) verzocht op de klacht te reageren en een afschrift toe te sturen van de stukken die op de klacht betrekking hebben. Tevens werd het Lisv een aantal specifieke vragen gesteld. Het resultaat van het onderzoek werd als verslag van bevindingen gestuurd aan betrokkenen. Verzoekster deelde mee zich met de inhoud van het verslag te kunnen verenigen. Het Lisv gaf binnen de gestelde termijn geen reactie.

Bevindingen

De bevindingen van het onderzoek luiden als volgt:A. Feiten1. Op 10 juli 1998 zond verzoekster, die een uitkering op grond van de Werkloosheidswet (WW) genoot, een ziekmeldingsformulier in, dat op 16 juli 1998 door Cadans uitvoeringsinstelling BV, basiskantoor Haarlem, (Cadans) werd ontvangen. Op 29 juli 1998 stuurde Cadans aan verzoekster een zogenaamd eigen verklaring-formulier. Op dit formulier dient de verzekerde nadere gegevens te vermelden, onder meer met betrekking tot de aard van de medische klachten. Op 4 augustus 1998 ontving Cadans het door verzoekster ingevulde formulier.2. Op 10 augustus 1998 meldde verzoekster zich bij Cadans weer beter.3. Nadat verzoekster enige malen (in ieder geval in september en oktober) telefonisch contact had opgenomen met Cadans met de vraag wanneer haar Ziektewet(ZW)-uitkering zou worden uitbetaald, verzond Cadans op 6 oktober 1998 aan verzoekster een oproep om zich op 13 oktober 1998 ten kantore van Cadans door een verzekeringsarts te laten keuren in verband met de beoordeling van haar arbeids(on)geschiktheid. Verzoekster liet Cadans op 7 oktober 1998 telefonisch weten dat deze oproep in strijd was met de door een medewerker van Cadans op 6 oktober 1998 met haar gemaakte afspraak, inhoudende dat bedoelde beoordeling door de arts telefonisch zou gebeuren. Tijdens het gesprek op 7 oktober 1998 werd met haar de afspraak gemaakt dat de beoordeling telefonisch zou gebeuren.4. Op 13 oktober 1998 werd verzoeksters arbeids(on)geschiktheid beoordeeld.5. Op 22 oktober 1998 vond betaling van verzoeksters ZW-uitkering plaats. Verzoekster ontving het bedrag enkele dagen later.B. Standpunt verzoeksterHet standpunt van verzoekster is kort samengevat weergegeven onder

Klacht

. Verder was verzoekster van mening dat een beoordeling van haar arbeids(on)geschiktheid niet meer nodig was omdat zij zich weer had beter gemeld. Verzoekster wees er voorts op dat zij als gevolg van de trage betaling van haar ZW-uitkering gedurende enkele maanden geen uitkering had ontvangen. Haar WW-uitkering was gestopt in verband met haar ziekmelding op 10 juli 1998. Nadat zij eind september 1998 had gebeld met de WW-afdeling van Cadans werd haar WW-uitkering hervat. Hoewel zij dit niet met zekerheid kon zeggen deelde zij, hiernaar gevraagd, mondeling mee dat zij de ZW-uitkering over de periode 10 juli – 10 augustus 1998 op of rond 26 oktober 1998 had ontvangen.C. Standpunt Lisv1. In reactie op de klacht van verzoekster liet het Lisv bij brief van 1 februari 1999 weten akkoord te zijn met het standpunt van Cadans zoals verwoord in de brief van 23 december 1998. In deze brief deelde Cadans het volgende mee:"...Op mijn verzoek hebben de afdelingen Ziektewet (ZW) en het secretariaat van onze afdeling Sociaal Medische Functie (SMF) een onderzoek naar de gang van zaken ingesteld. (...) Aan de hand van het onderzoek kan ik de 8 vragen in de brief van De Nationale Ombudsman van 6 november 1998 als volgt beantwoorden. 1.       De betaling van de uitkering heeft plaatsgevonden op 22 oktober 1998. Dat is gebeurd via een spoedbetaalopdracht aan de postgiro. 2.       (Verzoekster; N.o.) heeft zich volgens haar formulier ziekgemeld op 10 juli 1998. Dat formulier kwam op 16 juli 1998 in het bezit van onze afdeling WW, op 20 juli 1998 van ons secretariaat Sociaal Medische Functie (SMF) en op 22 juli 1998 van de afdeling ZW. Op 29 juli 1998 heeft de afdeling ZW een eigen verklaring aan (verzoekster; N.o.) verzonden. De bedoeling van die verklaring is het mogelijk maken van een eerste beoordeling door de verzekeringsarts en het plannen van eventuele verdere stappen in de medische beoordeling. Het formulier kwam op 4 augustus 1998 in het bezit van het secretariaat SMF. Op dat moment is verzuimd om de arts om een oordeel te vragen. Die fout bleek op 29 september 1998 bij een overleg tussen de medewerkers ZW en SMF als reactie op een telefoongesprek met (verzoekster; N.o.). Uiteindelijk is op 6 oktober 1998 - na weer een verzoek van (verzoekster; N.o.) - een oproep verzonden voor 13 oktober 1998. De beoordeling van de arbeidsongeschiktheid is op 13 oktober 1998 gebeurd. Het resultaat is aan de afdeling ZW meegedeeld op 21 oktober 1998. De beoordeling is niet schriftelijk vastgelegd in de vorm van een mededeling door/namens de arts. (...) 4.       Het recht op ziekengeld is vastgesteld op 13 oktober 1998 en de uitbetaling heeft plaatsgehad op 22 oktober 1998, dus binnen een maand. 5.       Het is gebruikelijk om - conform uw richtlijnen - eerst een eigen verklaring te zenden aan de zieke verzekerde.          Bij ontvangst blijkt dan:*of de verzekerde al weer hersteld is en accordering van de betaling mogelijk is; *of er bijzondere aspecten zijn als bijvoorbeeld een recht op meerdere ZW-uitkeringen of samenloop van ZW- en WAO-rechten; *of een prognose voor herstel mogelijk is aan de hand van de gegevens die de verzekerde verstrekt. Op basis van die overwegingen bepaalt de arts of een voorlopig uitstel (=accoord tot uitbetaling) en/of een snelle oproep nodig is. Er is dus geen vaste termijn voor een oproep. Het is dus mogelijk om een verzekerde met spoed op te roepen, als er bijzondere omstandigheden zijn. 6.       (Verzoekster; N.o.) heeft inderdaad meermalen om een beoordeling gevraagd. 7.       Uit punt 5 blijkt al dat de eigen verklaring doorgaans voldoende moet zijn om een beoordeling te maken van de periode tussen de eerste ziektedag en de hersteldatum. Als de eigen verklaring onvoldoende aangeeft wat de oorzaak was van het verzuim is het gebruikelijk om een beoordeling in te plannen voor een telefonisch spreekuur, waarbij de verzekerde zijn of haar verzuimperiode kan toelichten aan de verzekeringsarts. In dit geval was met (verzoekster; N.o.) afgesproken dat de beoordeling telefonisch zou gaan gebeuren, maar door een communicatiestoornis kreeg ze toch een uitnodiging om op het spreekuur te verschijnen. Dat misverstand is op 7 oktober 1998 telefonisch rechtgezet door een medewerkster van het SMF-secretariaat. 8.       Tussen de eerste ziektedag 10 juli 1998 en de eerste betaling op 22 oktober 1998 ligt inderdaad een periode van langer dan 3 maanden. In artikel 47 a ZW is geregeld dat het LISV als formele uitvoerder een voorschot kan verstrekken als er onduidelijkheid bestaat over recht of hoogte van de uitkering. Dat artikel is per 1 januari 1998 in de wet opgenomen en tot mijn spijt niet door ons toegepast. Het beleid was al vele jaren lang om bij een vertraging in de beoordeling een verzekerde om een spoedbetaling (binnen 48 uur) te honoreren. Wij kijken daarbij naar de eerste ziektedag, de datum van het verzoek en de oorzaak van de vertraging. De afdeling ZW is terughoudend met het doen van spoedbetalingen en voorschotten als geen duidelijkheid bestaat of er recht zal bestaan door het volledig ontbreken van welke medische beoordeling dan ook. Die terughoudendheid is ingegeven door de opvatting van de wetgever dat een betaling rechtmatig dient te zijn. Bij bestudering van het dossier blijkt dat de klacht van (verzoekster; N.o.) terecht is. Cadans heeft bij de beoordeling van haar ziektegeval de beoordeling niet voortvarend aangepakt. Als gevolg daarvan heeft zij veel te laat een betaling en een uitkeringsspecificatie ontvangen. Haar stelling dat haar arbeidsongeschiktheid in de periode 10 juli 1998 tot 10 augustus 1998 niet meer hoefde te worden beoordeeld, kan ik niet delen. Ook al was zij volgens haar eigen mededeling weer hersteld, dan nog is de beoordeling van haar claim op de ZW nodig. Het gaat tenslotte om een uitkeringsperiode van een maand. Ik heb goede nota genomen van de verwijten van (verzoekster; N.o.) over het contact met haar en de organisatie van onze werkzaamheden. Juist om communicatiestoornissen en beoordelingsfouten als in dit geval uit te sluiten start ons basiskantoor per 1 januari 1999 een project, waarbij een strakke planning de beoordeling van elke ZW-claim garandeert. Daarbij staan tijdigheid en rechtmatigheid voorop..."2. Een medewerker van Cadans gaf, hiernaar gevraagd, nog de volgende informatie. De hoogte van de WW-uitkering en de hoogte van de ZW-uitkering komen met elkaar overeen. In geval van ziekmelding door een verzekerde die een WW-uitkering geniet, stopt de WW-afdeling van Cadans de WW-uitkering. In tegenstelling tot enkele jaren geleden (toen nog n betaalsysteem werd gebruikt) is het niet zo dat bij ziekmelding de WW-uitkering voorlopig wordt doorbetaald en later, nadat het recht op en de omvang van de ZW-uitkering zijn komen vast te staan, verrekening plaats heeft. Omdat dit in het verleden teveel problemen opleverde is men afgestapt van n betaalsysteem. Gevolg van de huidige praktijk is dat het, indien zoals in verzoeksters geval vertraging in de behandeling van een claim op de ZW optreedt, kan voorkomen dat een verzekerde gedurende enige tijd geen uitkering (ZW noch WW) ontvangt. Eind juli 1998 heeft de WW-afdeling aan verzoekster WW-uitkering uitbetaald tot 10 juli 1998. Daarna heeft de eerstvolgende WW-betaling plaatsgehad in oktober 1998. De WW-afdeling en de ZW-afdeling van Cadans zijn op verschillende locaties gevestigd. Het in de brief van 23 december 1998 bedoelde project bij Cadans houdt onder meer in dat tijdens de duur van het project in de helft van het aantal ziekmeldingen de verzekerde binnen 2 dagen na ziekmelding wordt bezocht door een rapporteur teneinde behandeling van de ZW-claim te bespoedigen. De andere helft van de gevallen wordt eerst administratief behandeld (via het eigen verklaring-formulier) waarna zonodig een oproep voor de verzekeringsarts plaats heeft. Aan het eind van het project zal worden bekeken of het werken met rapporteurs verbetering heeft opgeleverd ten opzichte van de oude situatie.

Beoordeling

1. Verzoekster klaagt erover dat tussen het moment waarop zij zich ziek meldde bij Cadans Uitvoeringsinstelling BV, basiskantoor Haarlem, (op 16 juli 1998) en het moment waarop Cadans overging tot betaling van haar ZW-uitkering (22 oktober 1998) ruim drie maanden verstreken.2. In reactie op de klacht deelde Cadans mee dat verzoeksters klacht terecht is. Cadans heeft na verzoeksters ziekmelding de beoordeling van haar arbeids(on)geschiktheid niet voortvarend aangepakt. Op 4 augustus 1998, de datum waarop Cadans de door verzoekster ingevulde eigen verklaring met betrekking tot haar ziektegeval ontving, was verzuimd om de verzekeringsarts om een oordeel te vragen. Als gevolg van het onvoldoende voortvarend handelen van Cadans heeft verzoekster haar ZW-uitkering volgens Cadans veel te laat ontvangen. Verder deelde Cadans mee dat zij tot haar spijt artikel 47a ZW, waarin de mogelijkheid is neergelegd om een voorschot te verstrekken, in verzoeksters geval niet had toegepast. Tenslotte was de stelling van verzoekster, dat haar arbeids(on)geschiktheid in de periode 10 juli tot 10 augustus 1998 niet meer behoefde te worden beoordeeld nadat zij zich weer beter had gemeld, volgens Cadans onjuist. Ondanks verzoeksters mededeling dat zij weer was hersteld, was een beoordeling van haar claim op de ZW nodig.3. Verzoekster kan niet worden gevolgd in haar stelling, dat haar arbeids(on)geschiktheid niet meer behoefde te worden beoordeeld nadat zij zich weer beter had gemeld. De stelling van Cadans dat verzoeksters arbeid(s)ongeschiktheid wel degelijk nog diende te worden beoordeeld, is juist. Artikel 39 ZW (zie

Achtergrond

, onder 1.) schrijft immers voor dat het bestaan van ongeschiktheid tot het verrichten van arbeid dient te worden gecontroleerd. Dat de betreffende werknemer volgens eigen zeggen inmiddels weer beter is, doet niet aan deze controleplicht af. In dit verband is mede van belang dat de ZW geen artikel kent dat bepaalt dat een dergelijke controle achterwege kan blijven indien de betreffende werknemer volgens eigen zeggen weer is hersteld. Overigens kan niet worden gezegd dat het voor verzoekster op zich onredelijk bezwarend was om (na haar beter-melding) telefonisch te worden gekeurd.4. Gelet op de datum van verzoeksters ziekmelding (op 16 juli 1998) en de datum waarop verzoeksters arbeids(on)geschiktheid werd beoordeeld (13 oktober 1998) heeft Cadans niet voldaan aan de termijn van vier weken uit artikel 11, tweede lid, van het Besluit beslistermijnen sociale verzekeringswetten (

Achtergrond

, onder 2). Door niet kort na binnenkomst op 4 augustus 1998 van het door verzoekster ingevulde eigen verklaring-formulier de arts om een oordeel te vragen - met als gevolg dat bovengenoemde termijn ruimschoots werd overschreden - heeft Cadans onvoldoende voortvarend gehandeld.5. Daarnaast heeft Cadans artikel 47a ZW niet toegepast terwijl dit artikel in verzoeksters geval had kunnen worden toegepast en de omstandigheden van verzoeksters geval voldoende aanleiding gaven tot verstrekking van een voorschot. Verzoeksters arbeids(on)geschiktheid was immers niet tijdig beoordeeld, verzoekster had (in september en begin oktober) om uitbetaling gevraagd en (betaling van) verzoeksters WW-uitkering was in verband met haar ziekmelding in juli 1998 stopgezet en was na haar beter-melding in augustus 1998 niet direct hervat. Gezien het voorgaande heeft Cadans destijds ten onrechte niet bekeken of artikel 47a ZW in verzoeksters geval kon worden toegepast.6. Gelet op het hierboven gestelde onder 4. en 5. is de periode die verstreek tussen het moment waarop verzoekster zich ziek meldde bij Cadans en het moment waarop Cadans uiteindelijk overging tot betaling van haar ZW-uitkering te lang. De onderzochte gedraging is niet behoorlijk.

Conclusie

De klacht over de onderzochte gedraging van Cadans uitvoeringsinstelling BV, basiskantoor Haarlem, die wordt aangemerkt als een gedraging van het Landelijk instituut sociale verzekeringen te Amsterdam, is gegrond. BIJLAGE ACHTERGROND1. Ziektewet(Wet van 5 juni 1913, Stb. 204) Artikel 37, eerste lid:"Het Landelijk instituut sociale verzekeringen is bevoegd verzekerden bij ongeschiktheid tot het verrichten van hun arbeid wegens ziekte op te roepen en te ondervragen op plaats, dag en uur, door haar te bepalen." Artikel 38a, eerste lid:"De verzekerde die aanspraak maakt op ziekengeld is in geval van ongeschiktheid tot het verrichten van zijn arbeid wegens ziekte verplicht dit zo spoedig mogelijk, doch in elk geval niet later dan op de tweede dag van die ongeschiktheid, te melden aan zijn werkgever, of, indien de verzekerde geen werkgever heeft als bedoeld in paragraaf 3 van deze wet, aan het Landelijk instituut sociale verzekeringen." Artikel 39, eerste lid:"Het Landelijk instituut sociale verzekeringen verricht bij verzekerden van wie op grond van artikel 38 of 38a een aangifte van ziekte of van wie een ziekmelding is ontvangen, controle op het bestaan van ongeschiktheid tot het verrichten van hun arbeid wegens ziekte en hij beoordeelt bij gebleken ongeschiktheid of de werkgever zijn taak met betrekking tot verzuimbegeleiding op adequate wijze uitoefent." Artikel 47:"Het ziekengeld wordt zo spoedig mogelijk, doch uiterlijk binnen een maand nadat het recht op die uitkering is vastgesteld, uitbetaald." Artikel 47a, eerste lid:"Het Landelijk instituut sociale verzekeringen kan het ziekengeld over een door hem te bepalen tijdvak bij wege van voorschot betaalbaar stellen, indien onzekerheid bestaat over het recht op of de hoogte van het ziekengeld of de hoogte van het te betalen bedrag aan ziekengeld. Een verleend voorschot wordt verrekend met het definitief vastgestelde bedrag aan ziekengeld dat over het desbetreffende tijdvak wordt betaald."

2. Besluit beslistermijnen sociale verzekeringswetten (Amvb van 28 december 1993, Stb. 779) Artikel 11, tweede lid:"Een beschikking ingevolge die wet (hier wordt gedoeld op de ZW; N.o.) die uitsluitend betrekking heeft op het al dan niet bestaan of voortbestaan van de ongeschiktheid tot werken wordt gegeven binnen vier weken na ontvangst van de aanvraag of de ziekmelding."