Onderzoek
In het kader van het onderzoek werd het Landelijk instituut sociale verzekeringen (hierna: het Lisv) verzocht op de klacht te reageren en een afschrift toe te sturen van de stukken die op de klacht betrekking hebben. Daarnaast werd de betrokken ambtenaren de gelegenheid geboden om commentaar op de klacht te geven. Tevens werd het Lisv een aantal specifieke vragen gesteld. Het resultaat van het onderzoek werd als verslag van bevindingen gestuurd aan betrokkenen. De reacties van het Gak en verzoeker gaven aanleiding het verslag op een enkel punt te wijzigen of aan te vullen.Bevindingen
De bevindingen van het onderzoek luiden als volgt:1. Feiten1.1. Verzoeker verscheen op 11 december 1996 bij Gak Nederland BV, districtskantoor Utrecht, (het Gak) om te worden gehoord door tweemedewerkers van de opsporingsdienst van het Gak. Aan het eind van dit gesprek werd verzoeker onwel, kennelijk als gevolg van zijn ziekte tinnitus. Hij verliet daarop de gespreksruimte en kwam in de gang op de grond te liggen. Zijn echtgenote, die ook in het kantoor van het Gak aanwezig was, werd daarop gewaarschuwd. Nadat verzoeker weer enigszins was hersteld, verlieten hij en zijn echtgenote het kantoorgebouw zonder dat het bovengenoemde gesprek geheel was afgerond.1.2. Op 14 december 1996 diende verzoekers echtgenote bij het Gak een klacht in over de gang van zaken tijdens het gesprek van 11 december 1996. Zij schreef onder meer het volgende:"Op 7 december j.l. ontving mijn echtgenoot (...) van bovengenoemde instantie (de Opsporingsdienst regio West van het Gak; N.o.) een brief waarin stond dat hij gehoord zou worden als een verdachte van strafbare feiten. Aangezien mijn echtgenoot aan tinnitus lijdt had deze brief een heel rot weekend tot gevolg. Mijn echtgenoot kon 9 december pas opbellen om te informeren waar het allemaal om ging. Ook heeft hij toen gevraagd of ik (echtgenote) mee kon komen. Dit werd geweigerd. Aangezien mijn echtgenoot elk moment van de dag tinnitus-aanvallen kan krijgen gaat hij nergens alleen heen. Ook op woensdag 11 december j.l. ben ik meegegaan naar de afspraak met de heren R. en Be. Ik ben beneden in de hal blijven zitten, mijn echtgenoot ging naar de 7e etage. Over het gesprek dat genoemde heren met mijn echtgenoot gehad hebben wil ik het niet hebben, ik was daar niet bij. Wel weet ik dat 'n gesprek met twee ondervragers voor mijn echtgenoot zeer inspannend is, wat ook bleek uit de aanval die mijn man voelde opkomen. Mijn echtgenoot heeft toen direkt gevraagd of ze (de heren ondervragers) mij wilden laten komen. Tot drie keer heeft mijn echtgenoot gevraagd om mij te halen. Dit werd niet gehonoreerd. Omdat mijn echtgenoot zich steeds beroerder voelde is hij de gang opgelopen en tegen de grond gesmakt. Hij heeft de heren zowat gesmeekt om mij te halen, wat ze uiteindelijk gedaan hebben. De heren vroegen toen aan mij of er een arts moest komen. Lekker snel gereageerd hoor. Ik kan u wel vertellen dat het lang geleden is dat ik mijn echtgenoot in zo'n erge aanval gezien heb. Gelukkig heb ik hem eruit gekregen, omdat ik in de loop der jaren geleerd heb hoe dat moet. Ik heb de heren, die als kippen zonder kop, in de gang om mijn echtgenoot heen liepen, meegedeeld dat ik hem mee naar huis nam. Toen had n
van de heren de moed om te zeggen dat er alleen nog iets getekend moest worden, of dat niet even kon. Ik kan alleen maar zeggen dat mijn echtgenoot zich van geen kwaad bewust is en dat hij door uw mensen onmenselijk is behandeld. Door deze traumatische ervaring zal het weer lang duren voor hij zich weer voelt als voor 7 dec. '96. Hij heeft zich uiteraard weer direkt onder dokters behandeling moeten stellen"1.3. Naar aanleiding van de klacht van 14 december 1997 vond er op 15 april 1997 een gesprek plaats tussen verzoeker en zijn echtgenote en de regiomanager van de Opsporingsdienst regio West van het Gak. In het verslag van dit gesprek staat onder meer het volgende vermeld:"Met klagers werd systematisch de door (verzoekers echtgenote; N.o.) opgestelde klachtbrief d.d. 16-12-1996 doorgenomen. Hierbij werd door klagers de volgende toelichting gegeven:Huidige situatie: ten gevolge van het eind verleden jaar plaatsgevonden hebbend incident heeft (verzoeker; N.o.) zich onder doktersbehandeling moeten stellen. Klager heeft het incident als zeer ingrijpend ervaren. Mede ten gevolge daarvan treden tot op heden ernstige slaapstoornissen/duizeligheid op.(...) Bijwonen van het onderhoud: Klager geeft aan dat hij het merkwaardig vindt dat, gelet op zijn medische klachten en het daarmee samenhangende risico van het krijgen van een aanval, het niet werd toegestaan dat zijn echtgenote het verhoor bijwoonde. In dit kader vraagt klager zich af of de onderzoekers vooraf wel kennis hebben genomen van het opgebouwde medische verleden zodat deze weigering wellicht niet zou hebben plaatsgevonden. In dit bestek voert klager tevens aan dat, indien zijn echtgenote het onderhoud wel bij had mogen wonen het incident niet dan wel zeer waarschijnlijk niet had plaatsgevonden. Klager wenst dan ook alsnog een afdoende antwoord te ontvangen. (...) Onderhoud: Afsluitend merkt klager op dat hij een aanval op voelde komen, die de onderzoekers moeten hebben waargenomen; klager vertelt dat hij bij aanvallen erg duizelig wordt hetgeen gepaard gaat met een rood hoofd. Klager verbaast zich er over dat ondanks dat hij mondeling had aangegeven zich onwel te voelen de onderzoekers onverkort doorgingen met vragen stellen. Klager heeft minstens 2x gevraagd om zijn vrouw te halen voordat hij naar het toilet ging. Klager heeft vervolgens getracht het toilet te bereiken, hetgeen niet gelukt is doordat hij ten gevolge van de acute aanval tegen de grond smakte.
Onwel-situatie: Klager deelt mede dat toen hij eenmaal op de grond lag hij tenminste drie keer aan onderzoekers heeft moeten vragen om zijn echtgenote te laten komen. Klager herinnert zich nog dat iemand aan hem vroeg "wat kan uw vrouw er dan aan doen?" Klager stelt zich op het standpunt dat de onderzoekers veel eerder zijn echtgenote hadden moeten toelaten tot het verhoor, mede gelet op het feit dat de onderzoekers toch al beschikten over al het bewijsmateriaal, zodat de aanval zeer waarschijnlijk niet zou hebben plaatsgevonden. Klager is voorts van mening dat de onderzoekers niet professioneel hebben gehandeld door pas nadat de echtgenote van klager ter plaatse was verschenen te vragen of er medische hulp door een arts geboden moest worden. Klager is van mening dat in een veel eerder stadium medische hulp aangevraagd en verleend had moeten worden. Onwel-situatie: Klager meldt dat de portier haar verzocht naar boven te gaan. Op de 7e verdieping werd klaagster bij de lift opgewacht door de heer Be. die vertelde dat het gesprek in feite goed was verlopen en bijna ten einde was. Klager is van mening dat de grenzen van menselijkheid zijn overschreden doordat een van de onderzoekers alsnog kort na de aanval vroeg of hij, (klager) alsnog de verklaring wilde ondertekenen. Klager is van mening dat dit getuigt van een gebrek aan menselijke waardigheid..." 1.4. Het Hoofd Opsporingsdienst van het Gak berichtte verzoekers echtgenote op 26 mei 1997 onder meer het volgende:"...Ten tijde van het verhoor, zo is uit het onderzoek gebleken, hebben de heren R. en Be. besloten geen andere personen tot het verhoor toe te laten. Vanuit juridisch oogpunt bezien kan een opsporingsfunctionaris (tevens buitengewoon opsporingsambtenaar) weigeren om andere personen ten tijde van een verhoor toe te laten. In sommige gevallen wordt een raadsman/vrouw tot het verhoor toegelaten die echter niet actief in de gespreksvoering mag participeren. In uw geval hebben de heren R. en Be. kennis genomen van het opgebouwde dossier dat wordt bijgehouden door de uitkeringsafdeling. In dit dossier wordt vermeld dat uw echtgenoot lijdt aan "oorsuizingen en evenwichtsstoornissen". Dit gegeven vormde op zich geen aanleiding om het verhoor door (verzoekers echtgenote; N.o.) te laten bijwonen. Achteraf bezien is deze beslissing op basis van de beschikbare informatie m.i. niet onjuist, hoewel het daarna plaats gehad hebbende incident uiteraard betreurenswaardig is. In hoeverre vooraf ingeschat had kunnen worden dat een dergelijke situatie zich voor zou kunnen doen was m.i. nagenoeg niet te bepalen mede doordat medische dossiers niet toegankelijk zijn voor medewerk(st)ers werkzaam bij de Opsporingsdienst. Het voren-
staande vormt voor mij derhalve geen aanleiding om de huidige instructies binnen dit onderwerp bij te stellen. Ten aanzien van het ondergaan van het verhoor kan ik mij inleven dat dit door (verzoeker; N.o.) als zeer indringend is ervaren. Ten aanzien van de uitvoering van het onderzoek moet ik vaststellen dat de beleving hiervan door partijen uiteenloopt; de onderzoekers geven aan (verzoeker; N.o.) alle ruimte te hebben gegeven om zich tegen de bestaande verdenking te verweren c.q. zijn mening toe te lichten en dat daarbij geen sprake is geweest van het uitoefenen van en ontoelaatbare mentale druk of vooringenomenheid. Het onderzoek heeft voorts uitgewezen dat het verhoor 1 uur en 20 minuten gaande was voordat (verzoeker; N.o.) onwel werd, hetgeen op basis van onze ervaringen geen uitzonderlijk lang tijdsbeslag vormt. Het is derhalve vrijwel onmogelijk om achteraf vast te stellen of er sprake is geweest van bijvoorbeeld het uitoefenen van een ontoelaatbare psychische druk. Het vorenstaande heeft er toe geleid dat ik de (regiomanager; N.o.) heb opgedragen alsnog zijn medewerkers er van te laten doordringen welke psychische effecten een verhoorsituatie op kan roepen. Voorts is gebleken dat (verzoeker; N.o.) tijdens het verhoor is geconfronteerd met alle op dat moment beschikbare bewijsmiddelen met uitzondering van een opgestelde urenverantwoording gevoegd bij een aangifte inkomstenbelasting en dat er wederzijds uitvoerig is gesproken over de op dat moment voorhanden zijnde informatie c.q. bewijsmiddelen. De onderzoekers hebben medegedeeld geen enkele (fysieke) aanwijzing te hebben waargenomen van een zich aandienende aanval bij (verzoeker; N.o.), reden waarom zij het verhoor continueerden. Achteraf beschouwd verkeerde het mondelinge deel van het verhoor in een eindstadium reden waarom door de heer R. werd besloten om zijn bevindingen bij proces-verbaal te relateren. Direct hierop diende er zich helaas een aanval aan. Blijkens de verklaringen van de onderzoekers is direct nadat (verzoeker; N.o.) was gevallen getracht medische bijstand te verkrijgen, hetgeen op dat moment niet lukte. Vervolgens is door een gediplomeerde EHBO-er (De heer Bo.) bijstand verleend die, buiten de aanval, geen medische bijzonderheden constateerde. In tegenstelling tot de bewering van (verzoeker; N.o.) dat de onderzoekers de bedoelde aanval hadden moeten waarnemen en desondanks het verhoor voortzetten verklaren de onderzoekers dat er geen uiterlijke tekenen van een aanval zijn waargenomen noch dat het verhoor is gecontinueerd nadat de aanval zich had ingezet.
Het is derhalve voor mij vrijwel onmogelijk om hierover een gefundeerde uitspraak te doen. Wel heb ik aan de (regiomanager; N.o.) gevraagd contact op te nemen met de directie van het kantoor te Utrecht om de regeling die bij calamiteiten adequate medische bijstand dient te leveren te evalueren..."1.5. Op 12 juni 1997 berichtte het Hoofd Opsporingsdienst verzoekers echtgenote vervolgens nog onder meer dat er, voordat de Opsporingsdienst startte met het onderzoek, op 25 november 1996 overleg had plaatsgevonden met de arbeidsdeskundige en op 2 december 1996 met de verzekeringsgeneeskundige. Beide functionarissen hadden geen beletsels opgeworpen om een opsporingsonderzoek te starten.2. Standpunt van verzoekerVoor het standpunt van verzoeker wordt verwezen naar de klachtformulering onder
Klacht
en naar de onder 1.2. opgenomen klachtbrief.3. Standpunt van het Lisv3.1. In reactie op de klacht deelde het Lisv mee het eens te zijn met het standpunt van het Gak Nederland bv te Amsterdam zoals verwoord in de bijgevoegde brief van het Gak Nederland BV van 3 november 1997. Het Gak deelde in deze brief onder meer het volgende mee:"...Verzoeker stelde in zijn verzoekschrift niets af te weten van een persoon met een EHBO-diploma. Het GAK spreekt in zijn brief van 26 mei 1997 echter over een gediplomeerde EHBO-er (de heer Bo.), die verzoeker bijstand zou hebben verleend.(...) De heer Bo. (...) was op het moment van het voorval werkzaam in zijn werkkamer op de 7e etage van het kantoor, welke kamer direct grenst aan de gang waarin (verzoeker; N.o.), ter hoogte van de toiletten op de grond ging leggen. De heer Bo. heeft vervolgens eerste hulp verleend aan (verzoeker; N.o.), hetgeen door hem verwoord is in een rapport van bevindingen, dat als bijlage bij deze brief is gevoegd..."3.2. Bij de brief van het Gak was een verklaring gevoegd van de heer Bo., medewerker van het Gak. In deze verklaring stond onder meer het volgende:"...Op xxxxxdag xx xxxxxxxx 1997, omstreeks xx.xx uur, is door mij (...), fraudecontroleur in dienst van het GAK, standplaats DK Utrecht eerste hulp verleend aan een voor mij onbekend persoon, waarvan hieronder de toedracht. De exacte dag, datum of tijd kan ik mij niet meer herinneren. Naast mijn functie vervul ik de EHBO taak op onze afdeling, maar ben niet ingedeeld in de Bedrijf Zelf Beschermings organisatie (BZB). Hiervoor heb ik de navolgende geldige diploma's in het bezit:(onder meer een geldig EHBO-diploma; N.o.) Zittend op mijn werkplek in kamer 701 op de 7e etage, van het kantoor (te Utrecht; N.o.), was ik met mijn normale werkzaamheden bezig, toen ik op een zeker moment op de gang wat tumult hoorde. Ik ben terstond naar de gang gegaan waar ik een voor mij onbekende man op de grond zag liggen, de man maakte kreunende geluiden. Bij de man gekomen heb ik direct een aantal controle handelingen verricht. Deze controle handelingen bestonden uit:Aanroepen van het slachtoffer (bewustzijn), Toedienen van een pijnprikkel (bewustzijnscontrole), Ademhalingscontrole, Circulatie controle aan de pols en de halsslagader, Verder heb ik gekeken of er bij het slachtoffer uitwendige en/of zichtbare verwondingen waren. Achtereenvolgens constateerde ik dat het slachtoffer nagenoeg niet reageerde op aanroepen en geen antwoord gaf op mijn vragen, het slachtoffer kreunde wel. Verder reageerde het slachtoffer op de pijnprikkel die ik toediende in de monnikskapspier. Voelend op de overgang van borst en buik van het slachtoffer en luisterend naar de ademhaling van de man constateerde ik dat er ademhaling was. De ademhaling was wel wat onregelmatig maar was niet levens bedreigend. Bij controle van de pols en de halsslagader constateerde ik dat er een normale circulatie van het bloed was, en dat ik derhalve kon aannemen dat de hart functie normaal was. De circulatie was van een normale sterkte en niet onregelmatig. Het slachtoffer voelde enigszins klam maar vertoonde ogenschijnlijk geen te hoge temperatuur. Ik zag verder geen uitwendige letsel of bloedingen. Er waren geen abnormale standen van de lichaamsdelen wat zou kunnen wijzen op botbreuken of ontwrichtingen. Om de ademhaling van het slachtoffer te waarborgen is door mij de man in de stabiele zijligging gelegd. Verder zijn knellende kleding los gemaakt, en is het hoofd in uitschenk houding gelegd, voor zover dit mogelijk was. Het slachtoffer maakte wat spastische bewegingen. Op mijn vraag aan de omstanders wat er gebeurd was vertelde een persoon dat de man plotseling de kamer uitging en in de gang op de grond ging liggen met de uiterlijke verschijnselen van een epileptische aanval. Op mijn vraag aan de omstanders of er al deskundige hulp gewaarschuwd was reageerde iemand met de mededeling dat de medische dienst en de echtgenote van het slachtoffer gewaarschuwd waren. Na enige tijd verscheen er een vrouwspersoon die verklaarde dat zij de echtgenote was en vertelde dat haar man wel vaker dit soort aanvallen had, ik heb mij er toen verder van gedistancieerd en de afhandeling aan de vrouw over gelaten. Ik ben daarna terug gegaan naar mijn werkplek en heb derhalve niet het vervolg en afloop van de zaak meegemaakt...”3.3. Het Gak legde tevens een op procesverbaal van verhoor over, op ambtseed opgemaakt door de heer R. en door hem gesloten en ondertekend op 11 december 1996 en mede ondertekend door de heer Be. Hierin stond onder het kopje "opmerking verbalisant" het volgende vermeld:"...Op woensdag 11 december 1996, omstreeks 10.50 uur werd het verhoor onderbroken, op het moment, dat tegen verdachte werd gezegd, dat het proces-verbaal van verhoor opgesteld zou worden. Ik, verbalisant, zag, dat verdachte kennelijk in een dusdanige situatie verkeerde, dat hij zich niet in staat achtte het verhoor voort te zetten. Ik zag namelijk, dat verdachte zijn handen plaatste op de leuningen van diens stoel, dat hij in een gespannen houding ging zitten en dat hij vervolgens kleine schokkende bewegingen maakte. In deze houding hoorde ik dat hij riep: "Mijn vrouw, mijn vrouw, mijn vrouw". Vervolgens verliet hij de verhoorruimte, met de woorden: "mijn vrouw, mijn vrouw, mijn vrouw". Verdachte begaf zich op de gang van de zevende verdieping van het GAK gebouw en ging op de grond liggen, nabij de toiletten.Nadat de in het gebouw aanwezige echtgenote van verdachte omstreeks 10.55 uur was gearriveerd, zag ik, dat verdachte tot rust kwam. Nadat aan verdachte en aan diens echtgenote werd aangeboden voor medische verzorging zorg te dragen, hoorde ik, dat de echtgenote verklaarde, dat hierop geen prijs gesteld werd en dat dergelijke aanvallen in het verleden meerdere malen zouden hebben plaatsgehad. Omstreeks 11.00 uur namen verdachte en diens echtgenote plaats in de oorspronkelijke verhoorruimte, waarbij ik hoorde, dat verdachte tegen zijn vrouw zei:"Zal ik dan maar tekenen?" Ik hoorde, dat de echtgenote tegen haar man zei: "Nee, kom we gaan naar huis." Omstreeks 11.10 uur verliet verdachte de afdeling, waarbij met de echtgenote werd overeengekomen, dat er een nieuwe afspraak zou volgen, voor het afwikkelen van het verhoor..."3.4. Op 28 oktober 1997 verklaarde de heer R., n van de twee medewerkers van het Gak waarmee verzoeker op 11 december 1996 had gesproken, tegenover een medewerker van het Bureau Nationale ombudsman onder meer het volgende:"...De opsporingsdienst van het Gak Utrecht hanteert in bijna alle onderzoeken de handelwijze om alvorens iemand voor verhoor op te roepen, het oordeel te vragen van de verzekeringsarts. Wij zijn namelijk niet bevoegd om in het medisch dossier te kijken. Meneer Be. had op 25 november 1996 gesproken met (...), de arbeidsdeskundige, en op 2 december 1996 met dr. (...), de verzekeringsarts. Toen werd hem meegedeeld dat (verzoeker; N.o.), naar eigen zeggen, last had van oorsuizingen en evenwichtsstoornissen. Ik denk dat dit ook al stond in het gewone uitkeringsdossier van betrokkene. (De verzekeringsarts; N.o.), die de medische status van een uitkeringsgerechtigde beoordeelt, gaf toen desgevraagd niet aan dat het onderzoek moest worden gestopt. Het onderzoek kon derhalve doorgaan, dit hield in dat (verzoeker; N.o.) kon worden opgeroepen om te worden verhoord. Wij hanteren als standaardprocedure dat bij het verhoor van een verdacht alleen de raadsman of, indien nodig, een tolk aanwezig mag zijn. Ik wist op 11 december 1996 om 9.30 uur, toen het gesprek met (verzoeker; N.o.) aanving, er niet van dat (verzoeker; N.o.) op 9 december 1996 telefonisch had verzocht of zijn vrouw bij het verhoor aanwezig mocht zijn, zoals (verzoekers echtgenote; N.o.) stelt in haar klachtbrief van 14 december 1996. (Verzoeker; N.o.) werd bij de lift opgevangen door de heer Be. en naar een kamer geleid. Het werd mij voor het verhoor duidelijk
dat de echtgenote van (verzoeker; N.o.) beneden in de hal zat. Hoe dit mij precies duidelijk werd, weet ik niet meer. Ik voerde het gesprek met (verzoeker; N.o.), omdat ik opsporingsbevoegdheid heb en de heer Be. niet. Ik legitimeerde mijzelf tegenover (verzoeker; N.o.). Ik deelde (verzoeker; N.o.) mee dat hij niet tot antwoorden verplicht was en waarvan hij werd verdacht. Ik vertelde hem voorts wat er naar onze mening aan de hand was. (verzoeker); N.o.) reageerde hier uiterlijk normaal op. Hij was wel zenuwachtig, naar mijn mening, maar ik zag geen enkel symptoom van een onwel-situatie. Het totale gesprek duurde 1 uur en twintig minuten. Ik toonde (verzoeker; N.o.) alle formulieren die hij bij de fiscus had ingediend, onze dossiergegevens en het controlerapport van de Belastingdienst. Ik deelde hem mee dat hij naar mijn mening een dilemma had omdat hij zich tegenover de belastingdienst als zelfstandige presenteerde en tegen ons zei dat de wijnhandel die hij had een hobby was. (Verzoeker; N.o.) gaf door zijn houding, die wat zenuwachtig was, naar mijn mening aan dat hij zich van het dilemma bewust was. Na ongeveer 1 uur en twintig minuten zei ik dat ik het proces-verbaal ging opstellen. Ik gaf aan zijn verklaring op papier te willen zetten en dat hij deze kon tekenen als hij accoord ging met de inhoud. Tijdens het gesprek was (verzoeker; N.o.) zenuwachtig, maar niet anders dan andere verdachten die ik heb verhoord. Ik merkte niets bijzonders aan hem. Ik ging achter mijn bureau zitten om de verklaring op te typen, ik denk dat ik al was begonnen. Op dat moment keek ik naar (verzoeker; N.o.) en ik zag hem zeer gespannen in de stoel zitten met beide handen op de leuningen. Ik zag dat hij ging trillen. Wij vroegen wat er aan de hand was. Hij zei enige tijd niets terug. Toen hij heel kort zo zat, zei hij: "Mijn vrouw, mijn vrouw, mijn vrouw." Hij zei dit drie keer achter elkaar. Daarvoor had hij niet aangegeven dat hij wilde dat zijn vrouw naar boven kwam of iets dergelijks. Daarna stond hij op, hij liep naar de deur, deed de deur open. Dit gebeurde zonder dat hij iets zei. Ik liep achter hem aan. Ik vroeg hem: "wat gaat u doen?" Hij gaf geen antwoord. Ik zag dat hij richting de toiletten liep. Tussen de dames- en het herentoilet ging hij op de grond zitten en vervolgens liggen. Be. en ik liepen naar hem toe. Wij vroegen nogmaals wat er aan de hand was. In reactie daarop haalde hij snel adem, het leek op hyperventileren. Toen hij hevig ademend op de grond lag zei hij weer: "Mijn vrouw, mijn vrouw, mijn vrouw," Toen was voor mij duidelijk dat hij zijn vrouw wilde zien. Ik zei tegen Be.: "Bel de portier, laat zijn vrouw naar boven komen." Op het tumult dat inmiddels was ontstaan, waren een paar collega's afgekomen. Waaronder de heer Bo., die acht EHBO-diploma's heeft. De heer Bo. verleende eerste hulp. Wat hij precies deed, weet ik niet. Want ik was naar mijn kamer gelopen om een arts te bellen. Ik belde (de verzekeringsarts van verzoeker; N.o.). Ik kreeg een
secretariaatsmedewerker aan de lijn. Ik zei "ik heb nu een dokter nodig, want er is iemand onwel geworden". De medewerker vertelde dat er geen arts beschikbaar was op dat moment. Vervolgens liep ik terug naar (verzoeker; N.o.). Ik zag Be. net komen aanlopen met (verzoekers echtgenote; N.o.). Ik zag dat (verzoekers echtgenote; N.o.) haar man toesprak, ze knielde bij hem en nam hem in haar armen. Toen aaide ze hem over zijn hoofd. Toen zei ze "Stil maar" Ik zag dat (verzoeker; N.o.) hiervan rustiger werd. Het snelle ademhalen verminderde. Ik vroeg haar of er alsnog een dokter nodig was. Zij antwoordde "Nee, ik heb dit eerder meegemaakt, dergelijke aanvallen heeft hij meer gehad. Ik kan het zelf wel aan." Of zij gebruikte woorden van die strekking. Op haar aangeven, besloot ik toen geen dokter te waarschuwen. (Verzoeker; N.o.) werd met haar ondersteuning in de kamer teruggebracht en in een stoel gezet. Het gehele gebeuren, vanaf het moment dat (verzoeker; N.o.) in de kamer de aanval kreeg totdat hij weer terug was in de kamer, duurde niet langer dan tien minuten. Ik bood beiden iets te drinken aan. Zij accepteerden dat. (Verzoeker; N.o.) was nog niet goed aanspreekbaar. Hij was nog wat trillerig. We hebben (verzoeker; N.o.) ongeveer tien minuten in de kamer laten bijkomen met hulp van zijn vrouw. De heer Bo. had mij daarvoor al verteld dat er naar zijn mening geen sprake was van een medische noodsituatie waarop direct moest worden gereageerd. Dat was voor mij ook aanleiding om (verzoeker; N.o.) aan haar zorg over te laten. Wij deelden (verzoekers echtgenote; N.o.) mee wat er was gebeurd. Wij deelden haar ook mee dat de verklaring van (verzoeker; NB.) nog niet gereed was, door wat er was gebeurd. Ik stelde haar voor om weer contact met ons op te nemen op het moment dat (verzoeker; N.o.) daartoe in staat was. Ik hoorde toen dat (verzoeker; N.o.) zei: "Zal ik maar tekenen?" Hierop zei (verzoekers echtgenote; N.o.): "Nee, kom we gaan." Daarop herhaalde ik dat (verzoeker; N.o.) als hij beter was, contact met ons op kon nemen om de verklaring te lezen, te accorderen en te ondertekenen. Daarop heb ik (verzoeker en zijn echtgenote; N.o.) uitgeleide gedaan. We hebben elkaar een hand gegeven. Ik meen me te herinneren dat ik hem beterschap heb gewenst. Ik denk dat (verzoeker; N.o.), in afwezigheid van zijn vrouw, ongeveer anderhalve minuut op de grond heeft gelegen. (Verzoeker; N.o.) is niet tegen de vloer gesmakt, zoals wordt gesteld, hij ging zitten en daarna liggen. Dit gebeurde geleidelijk. Ik wil nog zeggen dat als ik tijdens het verhoor had waargenomen dat (verzoeker; N.o.) onwel werd, ik het verhoor had be indigd. In reactie op de klacht deel ik nog mee dat ik de klacht niet gegrond acht. Naar mijn mening hebben wij adequaat en direct op de gebeurtenissen gereageerd. Wij hebben niet op de eerste keer dat (verzoeker; N.o.) om zijn vrouw verzocht, zijn vrouw gehaald omdat onze aandacht op de situatie en het gedrag van (verzoeker; N.o.) was gericht. Voordat wij nadere aktie konden ondernemen was (verzoeker; N.o.) al de kamer uitgelopen en op de gang gaan zitten..."3.5. Eveneens op 28 oktober 1997 verklaarde de heer Be., de andere medewerker van het Gak waarmee verzoeker op 11 december 1996 had gesproken, tegenover een medewerker van het Bureau Nationale ombudsman onder meer het volgende:"...De medische dossiers van betrokkenen mogen wij niet inzien. Alleen de arts en de verzekerde mogen het dossier inzien. Mij was voor 11 december 1996 bekend dat (verzoeker; N.o.) tinnitus had. Dat stond namelijk in de WAO-stukken. Ik zocht tijdens het onderzoek het woord tinnitus op in het Zakwoordenboek der geneeskunde en las toen dat oorsuizingen bij die ziekte horen. Voordat wij (verzoeker; N.o.) uitnodigden voor een verhoor, nam ik contact op met zijn verzekeringsarts, (...). (De verzekeringsarts; N.o.) zei toen tegen mij: Nodig (verzoeker; N.o.) maar uit. (De verzekeringsarts; N.o.) gaf niet aan dat er medische bezwaren waren tegen het verhoren van (verzoeker; N.o.). Daaruit leidde ik af dat deze er niet waren. Ik herinner me dat (verzoeker; N.o.) voor 11 december 1996 telefonisch contact met me heeft opgenomen. Tijdens dit gesprek gaf hij aan dat hij er moeite mee had alleen auto te rijden. Hij vroeg of zijn vrouw mee mocht komen. Ik zei dat dat goed was. Ik weet niet meer of hij heeft gevraagd of zijn vrouw bij het verhoor aanwezig mocht zijn. Ik weet wel dat ik op dit soort vragen antwoord dat ik niet bevoegd ben daarover een beslissing te nemen. Op 11 december 1996 omstreeks 9.30 uur ving ik (verzoeker; N.o.) op bij de lift op de zevende etage. De heer R. voerde een inleidend verhaal, legitimeerde zich en hij gaf de cautie aan (verzoeker; N.o.). Dit is de standaardprocedure. (Verzoeker; N.o.) vertelde vervolgens aan ons hoe alles naar zijn mening in elkaar zat. (...) De heer R. gaf aan alles op papier te willen zetten wat (verzoeker; N.o.) had verklaard. Hij stond op om naar de computer aan zijn bureau te gaan en de verklaring uit te typen. Op het moment dat de heer R. achter zijn bureau ging zitten, begon (verzoeker; N.o.) onrustig te worden in de stoel. Ik zag dat hij schokkende bewegingen zat te maken. Hij zat verkrampt in zijn stoel. Daarvoor had (verzoeker; N.o.) zich als een normaal iemand
gedragen. Hij had zich wel gedreven getoond om ons te overtuigen van zijn verhaal. Ik herinner me dat ik vroeg: "Hoe gaat het ermee?", of ik gebruikte woorden van die strekking. Ik wisselde ook een blik van verstandhouding met de heer R. (Verzoeker; N.o.) zei ook: "Mijn vrouw, mijn vrouw, mijn vrouw." Direct daarna stond hij op en liep de gang op. Wij liepen achter hem aan. Ik zag hem in de hoek bij de toiletten staan. Hij stond, heel snel daarna zat hij en vervolgens lag hij languit op de grond. Ik weet nog dat ik dacht: "Gelukkig heeft hij zich niet gestoten." Ik heb hem niet echt zien vallen. Ik kan me niet herinneren dat (verzoeker; N.o.) toen hij op de grond lag wederom om zijn vrouw verzocht. De heer R. zei dat hij een arts ging bellen en vroeg mij om de vrouw van (verzoeker; N.o.) te gaan halen. Ik ben naar mijn kamer gegaan, heb de portier gebeld en gevraagd (verzoekers echtgenote; N.o.) naar boven te sturen. Ik ving (verzoekers echtgenote; N.o.) op bij de lift. Toen ik terugkwam bij (verzoeker; N.o.), nam ik waar dat de heer Bo. bij (verzoeker; N.o.) knielde. Ik wist dat de heer Bo. EHBO-papieren had. (Verzoekers echtgenote; N.o.) knielde bij (verzoeker; N.o.) neer. Zij zei iets van: "Ik ken dit, ik los dit wel op", of zij gebruikte woorden van die strekking. Dat stelde mij gerust. Zij zat hooguit een paar minuten bij hem. Daarna stond (verzoeker; N.o.) op, of (verzoekers echtgenote; N.o.) tilde hem op of zij ondersteunde hem. Het echtpaar (...) kwam weer in de kamer terecht. (Verzoeker; N.o.) zat in een stoel. Ik meen met te herinneren dat de heer R. vroeg of er verder kon worden gegaan met het verhoor. Dit gebeurde op een informerende manier. (Verzoeker; N.o.) gaf toen aan aan dat hij het gesprek wilde afronden. (Verzoekers echtgenote; N.o.) zei toen: "nee dat doen we niet. We gaan nu naar huis." (Verzoeker; N.o.) is toen naar huis gegaan. Met (verzoekers echtgenote; N.o.) werd afgesproken dat zij contact met ons zouden opnemen voor het maken van een vervolgafspraak. (Verzoeker en zijn echtgenote; N.o.) zijn daarop weggegaan. Ik denk dat er ongeveer tien minuten lagen tussen het moment waarop (verzoeker; N.o.) in zijn stoel ging bibberen en het moment waarop het echtpaar (...) weer in de kamer zat. (Verzoeker; N.o.) kwam op de grond te liggen en hij is daar blijven liggen totdat zijn vrouw arriveerde. Het kan best zo zijn dat hij een paar minuten op de grond heeft gelegen. Ik heb overigens altijd geleerd dat wanneer iemand op de grond komt te liggen omdat hij of zij onwel wordt, deze persoon op de grond moet blijven liggen tot er deskundige hulp aanwezig is. Ik heb in reactie op de mededeling "mijn vrouw, mijn vrouw, mijn vrouw" van (verzoeker; N.o.) in de kamer, zijn vrouw niet
gewaarschuwd omdat (verzoeker; N.o.) zo snel de kamer uitliep dat ik daarvoor geen tijd had. In reactie op de klacht deel ik tot slot mee dat ik de klacht niet gegrond acht. Ik heb naar mijn mening gedaan wat ik kon doen voor (verzoeker; N.o.). Ik heb naar hem toe naar eer en geweten gehandeld..."4. Informatie van verzoekerVerzoeker gaf daarnaar gevraagd aan dat hij tijdens het verhoor had gevraagd of de betrokken medewerkers van het Gak zijn echtgenote wilden roepen. Toen de medewerkers daar niet op reageerden, was hij de gang opgelopen om naar de toiletten te gaan. Hij was op de gang niet buiten bewustzijn geweest, maar wel erg duizelig en in de war. Hij wist wel wat er om hem heen gebeurde. In de gang werd in eerste instantie ook niet gereageerd op zijn verzoek om zijn echtgenote te waarschuwen.5. Reactie van verzoeker op het verslag van bevindingenIn reactie op het verslag van bevindingen merkte verzoeker onder meer op dat er niemand achter hem aan was gelopen, nadat hij de gespreksruimte had verlaten. Er was voorts geen sprake van geweest dat hij langzaam op de grond terecht was gekomen, hij was echt gevallen. Volgens verzoeker was zijn echtgenote pas na 11.00 uur opgehaald door de heer Be. Bovendien had zij toen niemand bij hem aangetroffen.
Beoordeling
1. Met betrekking tot het waarschuwen van verzoekers echtgenote tijdens het gehoor1.1. Verzoeker klaagt er in de eerste plaats over dat twee medewerkers van de opsporingsdienst van het Gak (de heren R. en Be.) tijdens een verhoor op 11 december 1996 op het districtskantoor van het Gak te Utrecht niet onmiddellijk gehoor hebben gegeven aan zijn herhaalde verzoeken om zijn echtgenote te waarschuwen. Verzoeker deed die verzoeken omdat hij zich onwel voelde worden als gevolg van zijn ziekte tinnitus.1.2. In het op 11 december 1996 door de betrokken medewerkers op ambtseed opgestelde procesverbaal van verhoor is gesteld dat verzoeker, die kennelijk onwel was geworden, riep "mijn vrouw, mijn vrouw, mijn vrouw" en daarna de verhoorruimte verliet. De beide betrokken medewerkers van het Gak hebben tegenover een medewerkstervan de Nationale ombudsman verklaard dat verzoeker tijdens het onderhoud onwel leek te worden en toen vroeg om zijn echtgenote. Volgens de betrokken medewerkers liep verzoeker echter vrijwel direct daarna de gang op, waarop zij hem volgden. Zij waren daarom niet direct in de gelegenheid om verzoekers echtgenote te waarschuwen.1.3. Gelet op het procesverbaal van het verhoor en de verklaringen van de betrokken medewerkers, is het aannemelijk dat de betrokken medewerkers van het Gak niet meteen hebben kunnen reageren op verzoekers vraag om zijn echtgenote, omdat verzoeker direct daarop de verhoorruimte verliet en zij naar hun zeggen verzoeker daarbij waren gevolgd. Dat was, gelet op de situatie, niet onjuist. Verzoekers stelling, dat hij niet werd gevolgd toen hij de gang opliep, wordt minder aannemelijk geacht, nu beide betrokkenen verklaren dat zij hem zijn gevolgd en het zeer wel mogelijk is geacht dat verzoeker niet heeft gemerkt dat hij werd gevolgd. De onderzochte gedraging is op dit punt behoorlijk.2. Met betrekking tot de hulpverlening toen verzoeker in de gang lag2.1. Verzoeker klaagt er in de tweede plaats over dat er, nadat hij in de gang op de grond was gevallen, geen medische hulp werd ingeroepen en dat de Gakmedewerkers hem vele minuten op de grond hebben laten liggen. Hij weet niets van een medewerker die eerste hulp zou hebben verleend. Tevens was er toen zijn echtgenote bij hem was aangekomen volgens haar niemand bij hem aanwezig geweest.2.2. Zowel de heer R. als de heer Be. verklaarden dat zij onderling hadden afgesproken dat de heer R. een arts zou bellen, terwijl de heer Be. verzoekers echtgenote zou waarschuwen. De heer R. deelde mee dat hij (tevergeefs) contact met verzoekers verzekeringsarts had gezocht. Nadat verzoekers echtgenote was gearriveerd, had zij meegedeeld dat het inschakelen van een arts niet nodig was. Tevens verklaarden beide bovengenoemde medewerkers dat een Gakmedewerker, die gediplomeerd EHBOer was, eerste hulp aan verzoeker had verleend. Genoemde medewerker bevestigde dat en gaf in een verklaring aan welke eerste hulp hij had verleend.2.3. Dat er volgens verzoekers echtgenote, in reactie op het verslag van bevindingen, niemand bij verzoeker aanwezig was, toen zij bij hem arriveerde op de gang, komt niet overeen met de inhoud van haar oorspronkelijke klachtbrief aan het Gak van 14 december 1996. Hierin verklaarde zij immers dat, toen zij arriveerde bij haar echtgenoot, de heren vroegen of er een arts moest komen. Tevens schreef zij in haar klachtbrief dat de heren in de gang om haar echtgenoot heen liepen.
2.4. De verklaringen van de drie Gak-medewerkers worden meer aannemelijk geacht dan de verklaringen van verzoeker en zijn echtgenote, mede gelet op de verwarde toestand van verzoeker tijdens het voorval en hetgeen hierboven onder 2.3. is vermeld. Uit de verklaringen van de Gakmedewerkers valt af te leiden dat aan verzoeker voldoende zorg is besteed nadat hij in de gang in elkaar was gezakt. Van een dusdanig acute situatie dat er onmiddellijk een arts moest worden ingeschakeld, is niet gebleken. De onderzochte gedraging is ook op dit punt behoorlijk.3. Met betrekking tot het waarschuwen van verzoekers echtgenote toen verzoeker in de gang lag3.1. Verzoeker klaagt er tenslotte over dat, ook terwijl hij in de gang lag, zijn echtgenote niet direct op zijn verzoek werd gewaarschuwd. Volgens zijn echtgenote werd zij pas na 11.00 uur gewaarschuwd.3.2. Volgens de verklaringen van de heren Be. en R. werd, nadat verzoeker op de grond lag, onmiddellijk zijn echtgenote gewaarschuwd. Volgens het door de heer R. opgestelde ambtsedig proces-verbaal van verhoor werd het verhoor omstreeks 10.50 uur onderbroken, omdat verzoeker zich kennelijk onwel voelde. Nadat verzoeker de gang op was gelopen en daar op de grond kwam te liggen, arriveerde zijn echtgenote omstreeks 10.55 uur bij hem, aldus het procesverbaal.3.3. Hoewel de tijdstippen van het verloop van het voorval niet meer exact zijn na te gaan, is het gelet op bovenstaande verklaringen en de inhoud van het ambtsedig procesverbaal niet aannemelijk dat verzoeker onnodig lang heeft moeten wachten op de komst van zijn echtgenote, hoewel dit wachten in zijn beleving, mogelijk mede in verband met zijn verwarde en duizelige toestand, kennelijk wel lang leek te duren. De onderzochte gedraging is ook op dit punt behoorlijk. CONCLUSIE De klacht over de onderzochte gedraging van Gak Nederland BV, districtskantoor Utrecht, die wordt aangemerkt als een gedraging van het Landelijk instituut sociale verzekeringen te Amsterdam, is niet gegrond.
