Op 6 maart 2000 ontving de Nationale ombudsman een verzoekschrift van mevrouw mr. S. te Leiden, met een klacht over een gedraging van ANOVA Verzekeringen te Amersfoort.
Op 4 april 2000 heeft de Nationale ombudsman de klacht voorgelegd aan ANOVA Verzekeringen met de vraag of op korte termijn een oplossing in het vooruitzicht kon worden gesteld. Toen dit niet mogelijk bleek, werd het onderzoek naar deze gedraging schriftelijk voortgezet.
Op grond van de door verzoekster verstrekte gegevens werd de klacht als volgt geformuleerd:
Verzoekster klaagt erover dat ANOVA Verzekeringen tot op het moment dat zij zich tot de Nationale ombudsman heeft gewend (3 maart 2000), nog niet had beslist op haar bezwaarschrift van 17 augustus 1999 tegen de afwijzende beslissing op de aanvraag van haar grootmoeder voor een nieuw hoortoestel in verband met verlies.
Achtergrond
1. Algemene wet bestuursrecht
Artikel 7:10:
"1. Het bestuursorgaan beslist binnen zes weken of - indien een commissie als bedoeld in artikel 7:13 is ingesteld - binnen tien weken na ontvangst van het bezwaarschrift.
(…)
3. Het bestuursorgaan kan de beslissing voor ten hoogste vier weken verdagen. Van de verdaging wordt schriftelijk mededeling gedaan.
4. Verder uitstel is mogelijk voor zover de indiener van het bezwaarschrift daarmee instemt en andere belanghebbenden daardoor niet in hun belangen kunnen worden geschaad of ermee instemmen."
2. Ziekenfondswet (Wet van 27 maart 1999, Stb. 185)
Artikel 74:
"1. Een beslissing op bezwaar inzake een aanspraak op een verstrekking of een daarmee overeenkomende uitkering ingevolge deze wet wordt niet genomen dan nadat daaromtrent door het College op verzoek van het bestuursorgaan advies is uitgebracht.
(…)
4. Het College brengt advies als bedoeld in het eerste lid uit binnen tien weken na ontvangst van alle gegevens en bescheiden die voor de beoordeling van het verzoek noodzakelijk zijn, en zendt gelijktijdig afschrift daarvan aan de belanghebbende.
5. Indien het College is verzocht advies uit te brengen, wordt de beslissing op bezwaar in afwijking van artikel 7:10, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht genomen binnen een en twintig weken na ontvangst van het bezwaarschrift."
Onderzoek
In het kader van het onderzoek werd ANOVA Verzekeringen verzocht op de klacht te reageren en een afschrift toe te sturen van de stukken die op de klacht betrekking hebben.
Het resultaat van het onderzoek werd als verslag van bevindingen gestuurd aan betrokkenen.
Verzoekster deelde mee zich met de inhoud van het verslag te kunnen verenigen.
Het bestuursorgaan gaf binnen de gestelde termijn geen reactie.
Bevindingen
De bevindingen van het onderzoek luiden als volgt:
A. feiten
1. Op 25 juni 1999 ontving ANOVA Verzekeringen van verzoeksters grootmoeder een aanvraag voor verstrekking voor ziekenfondsrekening van een nieuw hoortoestel in verband met verlies.
2. ANOVA Verzekeringen besloot op 22 juli 1999 afwijzend op deze aanvraag en wees verzoeksters grootmoeder er daarbij op dat zij op grond van de Algemene wet bestuursrecht tegen dit besluit bezwaar kon maken en vervolgens beroep kon instellen.
3. Verzoekster tekende, namens haar grootmoeder, op de afwijzende beslissing op de aanvraag bezwaar aan op 17 augustus 1999.
4. ANOVA Verzekeringen ontving het bezwaarschrift op 19 augustus 1999 en bevestigde de ontvangst hiervan schriftelijk bij brief van 26 augustus 1999. In deze brief werd verzoekster gewezen op de mogelijkheid om te worden gehoord en werd haar verzocht op een bijgevoegd formulier aan te geven of zij van deze mogelijkheid gebruik wenste te maken. Voorts liet ANOVA Verzekeringen weten dat in het kader van de bezwaarschriftprocedure advies diende te worden gevraagd aan de Ziekenfondsraad (thans het College voor zorgverzekeringen) en werd vermeld dat in beginsel binnen 21 weken op het bezwaarschrift diende te zijn beslist waarbij de mogelijkheid bestond van een verdaging van de beslissing met vier weken. ANOVA Verzekeringen gaf aan van de verdaging met vier weken gebruik te zullen maken (zie achtergrond). Tevens verzocht ANOVA Verzekeringen de bijgevoegde verklaring omtrent het inwinnen van medische informatie retour te zenden.
5. Op 6 september 1999 ontving ANOVA Verzekeringen van verzoekster de verklaringen retour omtrent het inwinnen van medische informatie en het horen in het kader van de bezwaarschriftprocedure. Verzoekster gaf aan geen gebruik te maken van de mogelijkheid om te worden gehoord.
6. Bij brief van 19 februari 2000 verzocht verzoekster ANOVA Verzekeringen om uiterlijk 1 maart 2000 te beslissen op het bezwaarschrift.
7. Op 24 februari 2000 legde ANOVA Verzekeringen de conceptbeslissing op het bezwaar ter advies voor aan het College voor zorgverzekeringen (zie achtergrond, onder 2.). Verzoekster werd hiervan dezelfde dag schriftelijk in kennis gesteld. Het College bevestigde de ontvangst van de conceptbeslissing schriftelijk op 1 maart 2000.
7. Op 26 mei 2000 ontving ANOVA Verzekeringen het advies van het College voor zorgverzekeringen.
8. Op 5 juni 2000 werd op het bezwaarschrift beslist.
B. Standpunt verzoekster
Voor het standpunt van verzoekster wordt verwezen naar de klachtomschrijving onder klacht.
C. Standpunt ANOVA Verzekeringen
In reactie op de klacht deelde ANOVA Verzekeringen onder meer het volgende mee:
"Na ontvangst van uw brief van 4 mei 2000 is telefonisch contact opgenomen met het CVZ (College voor zorgverzekeringen; N.o) en verzocht met spoed advies uit te brengen. Het CVZ-advies hebben wij op 26 mei 2000 ontvangen. De medische heroverwegingen en met name het advies van het CVZ hebben geleid tot bijstelling van ons eerdere afwijzende oordeel. Kortheidshalve verwijzen wij u hiervoor naar onze beslissing op het bezwaarschrift d.d. 5 juni 2000. Het bezwaarschrift is gegrond verklaard en de aanvraag om verstrekking voor ziekenfondsrekening van het gevraagde hoortoestel is alsnog gehonoreerd."
D. REACTIE ANOVA VERZEKERINGEN OP VERSLAG VAN BEVINDINGEN
"Na ontvangst van het bezwaarschrift gold i.c. voor het nemen van een beslissing op bezwaar een termijn (van orde) van ten hoogste 21 weken.
In onderhavige situatie is deze termijn ruimschoots overschreden.
Onzerzijds bestaat behoefte aan het noemen van een aantal algemene en specifieke oorzaken hoewel wij ons ervan bewust zijn dat deze niet als excuus kunnen dienen voor de termijnoverschrijding.
De afgelopen jaren is op onze juridische afdeling achterstand ontstaan bij het behandelen van bezwaarschriften. Enerzijds door een toename van het aantal bezwaarschriften anderzijds door een groot persoonsverloop op deze afdeling. Door de krapte op de arbeidsmarkt kon dit niet tijdig worden opgevangen en ook de specialistische regelgeving brengt enige inwerktijd met zich. Ook een tekort aan adviserend geneeskundigen binnen onze organisatie leidde tot vertragingen bij de behandeling van bezwaarschriften.
Ten aanzien van de behandelingsprocedure verlangen wij een voortvarende behandeling van de zaak en een voortvarend herstel van gesignaleerde fouten of gebreken. Mede daarom en gelet op het vorenstaande zijn er begin dit jaar intern maatregelen genomen die ertoe leiden dat elk bezwaarschrift binnen de geldende termijn wordt afgehandeld.
Zo is de afdeling juridische zaken versterkt, het team van adviserend geneeskundigen uitgebreid en is met betrekking tot de voortgangsbewaking van de bezwaarschriften een geautomatiseerd registratiesysteem ingevoerd. Daarnaast vindt door het Klachtenbureau een zogenoemde quick-scan plaats van het bezwaarschrift zodat eventueel gemaakte fouten of gebreken sneller hersteld kunnen worden.
Ook zijn gesprekken gevoerd met het College voor zorgverzekeringen (CVZ) die ertoe moeten leiden dat het CVZ voortaan binnen de gegeven termijn van 10 weken advies uitbrengt. Bovendien is voor bijzondere gevallen een spoedprocedure ingevoerd. Als het advies van het CVZ niet tijdig wordt uitgebracht (zoals i.c. het geval) dient het belang van belanghebbende bij een spoedige beslissing na verloop van tijd voorrang te krijgen op het belang van het bevorderen en bewaken van de eenheid van de toepassing van de aansprakenregelgeving, aldus aantekening 8 bij artikel 74 van de Ziekenfondswet.
Er is bewust voor gekozen geen gebruik te maken van deze mogelijkheid omdat de regelgeving ten aanzien van verlies van hulpmiddelen per 1 april 1999 is aangescherpt en onzerzijds behoefte bestond aan duidelijkheid omtrent de toepassing hiervan. Wel is het CVZ ter zake verzocht spoed te betrachten bij het uitbrengen van haar advies.
De positieve resultaten van alle maatregelen worden echter eerst nu merkbaar en komen voor het onderhavige geval helaas te laat."
Beoordeling
1. Verzoekster klaagt erover dat ANOVA Verzekeringen tot op het moment dat zij zich tot de Nationale ombudsman heeft gewend (3 maart 2000), nog niet had beslist op haar bezwaarschrift van 17 augustus 1999 tegen de afwijzende beslissing op de aanvraag van haar grootmoeder voor een nieuw hoortoestel in verband met verlies.
2. In artikel 74, vijfde lid, van de Ziekenfondswet is bepaald dat het bestuursorgaan, indien het College voor zorgverzekeringen is verzocht advies uit te brengen, in afwijking van artikel 7:10, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht, 21 weken na ontvangst van het bezwaarschrift moet beslissen. Ingevolge artikel 7:10, derde lid, van de Algemene wet bestuursrecht kan de beslissing voor ten hoogste vier weken worden verdaagd. Van de verdaging met vier weken moet vóór ommekomst van de beslistermijn aan de belanghebbende schriftelijk mededeling worden gedaan. Het vierde lid van artikel 7:10 biedt het bestuursorgaan de mogelijkheid om de beslissing voor een tweede maal uit te stellen. Ingevolge het vierde lid is verder uitstel van de beslissing alleen mogelijk indien belanghebbende hiermee instemt (zie achtergrond).
3. Termijnen in het bestuursrecht zijn voor de belanghebbende doorgaans fatale termijnen. Uit een oogpunt van een op dit punt na te streven gelijkwaardigheid van het bestuursorgaan, behoren bestuursorganen zich evenzeer strikt gebonden te achten aan de wettelijke voorschriften inzake voor hen geldende termijnen. Dat geldt temeer wanneer de desbetreffende wettelijke voorschriften ruimte bieden voor het verlengen van de beslistermijn.
4. Verzoeksters bezwaarschrift van 17 augustus 1999 werd bij ANOVA Verzekeringen ontvangen op 19 augustus 1999. Van de hiervoor onder 2. aangegeven mogelijkheid om de beslissing op bezwaar met vier weken te verdagen, is door ANOVA Verzekeringen gebruik gemaakt. Verzoekster werd hiervan in kennis gesteld in de ontvangstbevestiging van het bezwaarschrift. Ingevolge het bepaalde in artikel 74, eerste lid, van de Ziekenfondswet (zie achtergrond, onder 2.) verzocht ANOVA Verzekeringen het College voor zorgverzekeringen om advies. Ingevolge het hiervoor onder 2. gestelde had uiterlijk binnen 25 weken na ontvangst van het bezwaarschrift hierop moeten zijn beslist, tenzij verzoekster vóór het verstrijken van deze termijn met verder uitstel van de beslissing had ingestemd. Verzoekster is binnen de aangegeven termijn van 25 weken niet verzocht om instemming met verder uitstel. Pas op 5 juni 2000, dat wil zeggen ruim 42 weken na ontvangst daarvan, is op het bezwaarschrift beslist. Daarbij valt op dat ANOVA Verzekeringen de conceptbeslissing op bezwaar op 24 februari 2000, dat wil zeggen ruim 27 weken na ontvangst van het bezwaarschrift en dus ná het verstrijken van de hiervoor aangegeven beslistermijn van 25 weken, ter advies heeft voorgelegd aan het College voor zorgverzekeringen.
De onderzochte gedraging is niet behoorlijk.
5. Ten overvloede wordt nog het volgende opgemerkt.
Voor zover de vertraging is veroorzaakt door het feit dat het College niet heeft geadviseerd binnen de in artikel 74, vierde lid, van de Ziekenfondswet gestelde termijn van tien weken, geldt dat het betrokken bestuursorgaan verantwoordelijk blijft voor het in acht nemen van de hiervoor onder 2. aangegeven wettelijke termijnen. Het College voor zorgverzekeringen bracht advies uit op 26 mei 2000, dat wil zeggen dertien weken nadat haar om advies was verzocht. Niet is gebleken dat ANOVA Verzekeringen uit eigen beweging, dat wil zeggen vóór ontvangst van de brief van de Nationale ombudsman op 4 mei 2000 en vóór het verstrijken van de adviestermijn van tien weken, bij het College heeft geïnformeerd naar de stand van zaken met betrekking tot het advies.
Conclusie
De klacht over de onderzochte gedraging van ANOVA Verzekeringen is gegrond.
Met instemming heeft de Nationale ombudsman ervan kennis genomen dat ANOVA verzekeringen inmiddels maatregelen heeft getroffen die ertoe leiden dat bezwaarschriften binnen de daarvoor gestelde termijn worden afgehandeld.
