Het zorgverzekeringskantoor (ZVK) op Bonaire heeft een verzekerde burger in eerste instantie geen eerlijke kans gegeven. Dat concludeert de Nationale ombudsman in zijn rapport. Bij de aanvraag voor vergoeding van medische kosten ontbreekt informatie, waardoor het ZVK de aanvraag afwijst. Dit vindt de ombudsman niet behoorlijk.
Offerte ontbreekt
De ombudsman concludeert dit naar aanleiding van een individuele klacht. Het ZVK vergoedt geen nazorgkosten voor de verzekerde, die na twee operaties in dezelfde kliniek klachten blijft houden. Terwijl het de twee operaties wel heeft vergoed. De verzekerde krijgt geen reactie na zijn laatste e-mail en ook is het niet gelukt om hierover met het ZVK in gesprek te gaan.
De reden dat het ZVK de kosten voor de nazorg niet vergoedt, is dat hier vooraf geen nieuwe aanvraag met een offerte voor is ingediend. De verzekerde had geen offerte ingediend, omdat de arts nog niet wist wat er aan de hand was.
Geen fair play
De Nationale ombudsman heeft de klacht getoetst aan de behoorlijkheidsvereiste van fair play. Bij deze klacht betekent dit dat het ZVK bij een onvolledige aanvraag de verzekerde eerst de kans moet geven om ontbrekende informatie aan te leveren. En pas daarna een beslissing mag nemen om de aanvraag af te wijzen.
De Nationale ombudsman vindt dat het ZVK deze burger geen kans heeft gegeven om de ontbrekende informatie alsnog aan te leveren. En ook had het ZVK de verzekerde moeten informeren over de mogelijkheid van bezwaar en beroep.
Toch vergoeding
De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), waar het ZVK onder valt, heeft kennis genomen van deze zaak. Hij geeft aan dat er sprake is van een onvoorziene situatie. Daarom zal de verzekerde alsnog het bedrag van de nazorg vergoed krijgen.
Over het Zorgverzekeringskantoor
Het ZVK is een unit van de Rijksdienst Caribisch Nederland en valt onder het ministerie van VWS. Het ZVK is verantwoordelijk voor de uitvoering van de zorgverzekering op Bonaire, Sint Eustatius en Saba. Als een verzekerde zorg wil afnemen van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder moet vooraf door zijn huisarts of specialist in Caribisch Nederland toestemming worden gevraagd aan het ZVK. Als de verzekerde toestemming heeft gekregen en van de zorg gebruikmaakt, kan deze de factuur van de zorgaanbieder bij het ZVK indienen. De factuur wordt door het ZVK gecontroleerd. Daarna wordt de vergoeding geheel of gedeeltelijk uitbetaald aan de verzekerde.
Sinds 1 januari 2021 is het ZVK opgegaan in Zorg en Jeugd Caribisch Nederland (ZJCN). ZJCN is ontstaan door samenvoeging van het Zorgverzekeringskantoor (ZVK) en Jeugdzorg en Gezinsvoogdij (JGCN).
