Verzoeker had herhaaldelijk klachten over de zorgverlening aan zijn moeder in het verpleeghuis. Hij meldde zijn klachten aan de IGZ. Uiteindelijk stuurde de IGZ hem een brief waarin geschreven werd dat de zorgverlening aan zijn moeder voldoende was, dat hij en zijn zuster onevenredig veel aandacht van de instelling vroegen en dat de inspecteur in dergelijke situaties instellingen aanraadde om omgangsregels af te spreken. De inspecteur stuurde een kopie van deze brief aan de instelling. Vervolgens werd bij verdere klachten van verzoeker door de instelling gesteld dat er geen onderzoek nodig was, omdat de inspectie de zorg voldoende had bevonden en werd de bezoekmogelijkheid van verzoekers zuster door de instelling beperkt.
Verzoeker klaagde er onder andere over dat de IGZ zich in de beoordeling niet had beperkt tot gedragingen van het verpleeghuis, maar ook een standpunt voer de gedragingen van de familie heeft ingenomen en hierover ook advies aan de instelling gaf en dat de IGZ een kopie van de brief aan verzoeker aan de instelling had verstrekt.
De Nationale ombudsman vindt dat de taak van de inspectie gericht is op het onderzoeken van de manier waarop instellingen werken. Daarbij mag bij de beoordeling van de invulling van het werk van de instelling wel gekeken worden naar de context van het geval, maar daarbij mag niet de nadruk komen te liggen op eventueel ongewenst gedrag van de verzoeker. Dat betekent dat de klacht van verzoeker er niet toe mag leiden dat de inspectie een standpunt inneemt over gedragingen van verzoeker en zijn familieleden. Omdat in de brief aan verzoeker uitlatingen werden gedaan over het gedrag van hem en familieleden en niet duidelijk was op grond waarvan de inspectie de zorgverlening aan de moeder voldoende werd bevonden, werd verzoeker ernstig benadeeld doordat de inspectie een kopie van de brief aan het verpleeghuis toestuurde.
De Nationale ombudsman achtte de klachten gegrond wegens strijd met het verbod op vooringenomenheid en het verbod op misbruik van bevoegdheid.
Hij heeft bij het rapport in een slotbeschouwing aandacht besteed aan de onduidelijkheid over de rol van de inspectie.
Verzoeker klaagde er verder over dat de IGZ;
aan de ene kant heeft gemeld dat geen individuele klachten mogen worden behandeld en aan de andere kant alleen op individuele aspecten inging;
in het onderzoek niet op alle klachten van verzoeker is ingegaan;
onvoldoende onderzoek heeft ingesteld naar een aantal van de klachten.
