De Nationale ombudsman, Alex Brenninkmeijer, onderzoekt of de overheid voldoende invulling geeft aan zijn bijzondere zorgplicht voor gedetineerden. Per jaar sterven er 30 á 35 personen in een justitiële inrichting, deels door zelfdoding, deels door een andere doodsoorzaak. Omdat de overheid deze mensen de vrijheid heeft ontnomen, draagt de overheid de verantwoordelijkheid voor hen.
In oktober 2009 is de 'Landelijke uniforme richtlijn overlijden in een justitiële inrichting' ingevoerd. Deze richtlijn moet er voor zorgen dat bij overlijden van een gedetineerde het handelen van de verantwoordelijke instanties transparant en controleerbaar is. Brenninkmeijer: 'Bijna elk jaar breng ik een rapport uit over overlijden in detentie of andere afgesloten plaats. Maar al te vaak is het de nabestaanden niet duidelijk wat er precies is gebeurd vóór, tijdens en na het overlijden. De overheid heeft een bijzondere zorgplicht voor gedetineerden. Dus is de overheid verantwoordelijk voor hun gezondheid en welbevinden en moet daarover verantwoording afleggen.'
De ombudsman heeft de Dienst Justitiële Inrichtingen en de Inspectie voor de Gezondheidszorg gevraagd dossiers van zowel zelfdodingen als andere overlijdensgevallen ter beschikking te stellen. Aan de hand van deze dossiers zal hij onderzoeken of aan de bijzondere zorgplicht is voldaan en hoe daarover verantwoording is afgelegd. Hij verwacht het onderzoek in februari 2012 af te ronden.