'De gemeente en het CAK verwezen naar elkaar…'
De heer en mevrouw Populiers* wonen in Y. Mevrouw is chronisch ziek en ontvangt al jaren begeleiding, die wordt betaald uit een persoonsgebonden budget (pgb)2. Deze vorm van ondersteuning ontving mevrouw Populiers vanuit de AWBZ. Op 1 januari 2015 is de AWBZ echter afgeschaft. De begeleiding voor mevrouw werd vanaf die datum geregeld door de gemeente Y. Dit vloeit voort uit de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo), waar naartoe haar aanspraak op begeleiding vanaf 2015 is overgeheveld.
Mevrouw Populiers heeft daarom een gesprek gevoerd met het wijkteam van de gemeente Y. In dat gesprek is gekeken welke hulp mevrouw precies nodig heeft en op welke manier dat dan het best kan worden georganiseerd. Het wijkteam heeft vervolgens besloten dat mevrouw Populiers begeleiding nodig heeft en in aanmerking komt voor een pgb. Zij kan haar begeleiding dan zelf inkopen. Het wijkteam heeft hiervoor een toekenningsbericht en een plan van aanpak opgesteld, zodat duidelijk is hoe de begeleiding er voor mevrouw uit gaat zien.
Mevrouw Populiers is tevreden met het besluit van het wijkteam. Zo kan zij vanuit haar pgb gewoon haar vaste begeleiding blijven betalen. Het enige verschil is dat zij dit nu niet meer zelf doet, maar dat dit via de Sociale verzekeringsbank (SVB) gaat. De SVB beheert nu namelijk alle pgb's en betaalt de zorgverleners rechtstreeks uit.
Deze wijze van pgb-beheer door de SVB heet het Trekkingsrecht. Dit trekkingsrecht is ingevoerd per 1 januari 2015. Vanaf dat moment stort de gemeente het pgb niet meer op de rekening van de mensen zelf, maar op de rekening van de SVB. Bij een pgb op grond van de Wmo stuurt de gemeente een toekenningsbericht naar de SVB met daarin de hoogte van het toegekende budget. Degeen die de hulp heeft ontvangen, stuurt de rekeningen van de zorgverleners ook op naar de SVB. De SVB beheert het geld en betaalt de zorgverleners rechtstreeks uit. Door middel van een overzicht laat de SVB de mensen weten wat er allemaal is betaald.
In het toekenningsbericht en in het plan van aanpak van het wijkteam stond vermeld dat er een eigen bijdrage verschuldigd is voor de ondersteuning. Deze zou worden geïnd door het CAK. Ook had zij in december 2014 al een brief van het CAK zelf ontvangen, waarin het volgende stond vermeld:
'U heeft een persoonsgebonden budget (pgb). Hiervoor betaalt u een eigen bijdrage. De eigen bijdrage wordt nu ingehouden op uw pgb. Vanaf 1 januari 2015 verandert dit. U krijgt dan een pgb waar de eigen bijdrage niet op is ingehouden. Heeft u een pgb maatschappelijke ondersteuning (Wmo) of een pgb Wet langdurige zorg (WLZ)? Dan betaalt u vanaf 1 januari 2015 de eigen bijdrage aan het CAK. U ontvangt hiervoor facturen van ons. Voor een pgb vanuit de Zorgverzekeringswet hoeft u geen eigen bijdrage te betalen.
Vanaf wanneer ontvangt u facturen?
Heeft u een pgb Wmo? De eerste factuur ontvangt u in maart 2015. Dit is de factuur van periode 1. Hierna ontvangt u per periode van 4 weken een factuur. De laatste factuur voor 2015 ontvangt u in februari 2016.
(…)
De berekening van de eigen bijdrage verandert per 1 januari 2015
'Op onze website www.hetcak.nl vindt u meer informatie over onze veranderingen. Wilt u alvast weten wat u ongeveer moet betalen? Op onze website staat ook een eenvoudig rekenprogramma. Hiermee kunt u zelf de hoogte van de van uw eigen bijdrage berekenen.'
Mevrouw Populiers snapt heel goed dat zij een eigen bijdrage moet betalen. Niet alles kan zomaar gratis zijn, toch? En zij wist dat het zorgkantoor in 2014, onder de oude wet, ook al €14,20 per uur aan eigen bijdrage van haar budget inhield, dus zij was hiermee bekend.
Tot haar grote schrik ontving mevrouw Populiers in februari 2015 echter een brief van het CAK met daarin de maximale periodebijdrage per vier weken (één periode) van €1.766,47! De maximale periodebijdrage is het maximale bedrag dat het CAK op grond van het inkomen en vermogen van mevrouw Populiers mag doorberekenen. Maar dit was een heel ander bedrag dan dat zij eerder betaalde. Gelukkig stelde het CAK het daadwerkelijk te betalen bedrag aan eigen bijdrage voor periode 1 vast op €121,34. En ook de perioden 2 en 3 werden vastgesteld op dit bedrag. Mevrouw Populiers was opgelucht dat het bedrag stabiel bleef. Dit kon zij betalen. Zij veronderstelde hierdoor dat zij met haar zorg dus lang niet aan het maximale bedrag per maand zou komen.
De maximale periodebijdrage is het bedrag dat maximaal per maand gevorderd mag worden gezien het inkomen en vermogen van de cliënt. Dit bedrag wordt door het CAK berekend en per brief aan de mensen meegedeeld. De maximale eigen bijdrage is minimaal €19,40 per periode (voor een eenpersoonshuishouden) en €27,60 (voor een meerpersoonshuishouden) en maximaal gelijk aan de kostprijs van de ondersteuning of het persoonsgebonden budget. Bij het persoonsgebonden budget wordt aan het einde van het jaar gekeken welk budget daadwerkelijk is benut. De teveel betaalde eigen bijdrage wordt dan teruggestort. Men betaalt dus uiteindelijk een eigen bijdrage over de daadwerkelijk geleverde zorg.
De maximale periodebijdrage is het bedrag dat maximaal per maand gevorderd mag worden gezien het inkomen en vermogen van de cliënt. Dit bedrag wordt door het CAK berekend en per brief aan de mensen meegedeeld. De maximale eigen bijdrage is minimaal €19,40 per periode (voor een eenpersoonshuishouden) en €27,60 (voor een meerpersoonshuishouden) en maximaal gelijk aan de kostprijs van de ondersteuning of het persoonsgebonden budget. Bij het persoonsgebonden budget wordt aan het einde van het jaar gekeken welk budget daadwerkelijk is benut. De teveel betaalde eigen bijdrage wordt dan teruggestort. Men betaalt dus uiteindelijk een eigen bijdrage over de daadwerkelijk geleverde zorg.
Maar het bedrag bleef niet stabiel voor mevrouw Populiers. In mei 2015 kreeg mevrouw Populiers opeens van het CAK te horen dat het bedrag over de periode 1 t/m 4 werd aangepast naar €553,93 per periode. Later werd dit bedrag nog twee keer gecorrigeerd in €432,59 en €449,41 per periode, maar het bedrag voor periode 5 en 6 werd vervolgens zelfs op €838,01 gezet.
Mevrouw Populiers snapte er niks van en belde meerdere keren met het CAK. Het CAK verwees haar naar de gemeente Y. De gemeente stelde echter dat de eigen bijdrage door het CAK werd vastgesteld en verwees weer terug naar het CAK. Navraag door haar zorgverlener bij het Ministerie van WVS leerde echter dat het CAK slechts uitvoerend is aan de opgave die zij van de gemeente krijgt. (Mevrouw Populiers gaf ons in haar klacht aan dat haar daarnaast was gebleken dat eerder in 2015 de staatssecretaris van VWS een brief zou hebben doen uitgaan aan de gemeenten met de opdracht de eigen bijdrage opnieuw te berekenen. Dit zou onder andere het gevolg zijn van het feit dat het Zorgkantoor dat oorspronkelijk de pgb uitvoerde, onjuiste informatie aan de gemeenten zou hebben gezonden, op basis waarvan een onjuiste eigen bijdrage was berekend, aldus mevrouw Populiers. Volgens de afdeling Zorgadministratie zou het wijkteam mevrouw Populiers hierover hebben moeten informeren. Maar dit was niet gebeurd. Sterker nog, het wijkteam snapte zelf ook niet waar die forse verhoging opeens vandaan kwam.) Omdat mevrouw en meneer Populiers het helemaal niet eens waren met de forse verhoging en er telefonisch met de gemeente en het CAK niet uit kwamen, dienden zij bij de gemeente een bezwaarschrift in.
In dit bezwaarschrift stelde mevrouw Populiers dat zij heel goed begrijpt dat er een eigen bijdrage verschuldigd is, maar dat zij het wel merkwaardig vindt dat de overheid haar pas na twee maanden na de overgang van het pgb naar de gemeente in kennis stelt van de hoogte van de maximale periodebijdrage en vervolgens de spelregels voor de eigen bijdrage in mei wijzigde zonder haar hiervan op de hoogte te stellen. Als zij dit van te voren geweten had, dan had zij nooit het pgb in de nieuwe situatie geaccepteerd. Nu kostte het haar enkele duizenden euro’s, naast emotionele schade en extra kosten die zij gemaakt stelt te hebben, die zij niet vanuit haar pgb kan declareren.
Mevrouw Populiers vertelde ons dat naar aanleiding van dit bezwaarschrift een goed gesprek volgde met de gemeente. Dit gaf mevrouw hoop op verandering van de situatie. De gemeente stelde voor om het pgb van mevrouw te verhogen zodat zij, vanwege alle stress over de eigen bijdrage, meer begeleiding kon inkopen. De hele toestand had de gezondheid van mevrouw Populiers namelijk geen goed gedaan. En zij had hiervoor extra kosten gemaakt. Deze extra kosten konden echter niet direct door de gemeente worden uitbetaald, maar via dit extra pgb werden deze kosten dan weer rechtgetrokken, aldus het verhaal van mevrouw Populiers. Aanvankelijk waren meneer en mevrouw Populiers blij met deze oplossing. Echter, al gauw beseften zij dat door de verhoging van het pgb ook de eigen bijdrage omhoog zou gaan. Dit was gewoon een 'sigaar uit eigen doos!' De heer Populiers kwam met dit verhaal naar de Nationale ombudsman. Ook liet hij weten een klacht bij de gemeente Y te hebben ingediend.
De Nationale ombudsman heeft de heer Populiers eerst gevraagd de klachtenprocedure van de gemeente Y af te wachten en de gemeente de mogelijkheid te geven om haar standpunt in de zaak kenbaar te maken.
De gemeente Y was van mening dat de zaak van mevrouw Populiers inhoudelijk juist was behandeld, maar dat het wijkteam mevrouw er beter op had moeten wijzen dat er mogelijk een verandering in de hoogte van de eigen bijdragen kon plaatsvinden. De gemeente bood mevrouw hiervoor excuses aan en deelde haar mee 'hier lering uit te trekken'. Voorts was het niet handig om het pgb te verhogen, omdat dit tot nog hogere kosten heeft geleid. Toch kon de gemeente Y niet tegemoet komen aan haar verzoek om de kosten te vergoeden of het tarief van de eigen bijdrage te verlagen. Het is namelijk de Rijksoverheid die heeft bepaald dat er in het geval van een pgb een eigen bijdrage moet worden betaald. De gemeente zelf kan hier geen verandering in brengen. Hierop hebben de heer en mevrouw Populiers een klacht bij de Nationale ombudsman ingediend.
De Nationale ombudsman heeft bij brief van 5 februari 2016 een onderzoek ingesteld naar de handelwijze van de gemeente Y. Dit onderzoek was ten tijde van de afronding van dit rapport nog niet afgerond.
- * Deze naam is gefingeerd
- Met een pgb kan iemand die zorg nodig heeft zijn zorg inkopen, zijn (medische) hulpmiddelen aanschaffen en/of gebruik maken van andere voorzieningen.
