Verzoekster, een meisje van 17 jaar is zeer ontdaan over de behandeling die zij heeft ervaren in een accommodatie voor gesloten jeugdzorg. Het verblijf daar heeft diepe indruk gemaakt, omdat zij medeplichtig is gesteld aan een poging van een medebewoonster om zichzelf in brand te steken en omdat haar lichaam ingrijpend is onderzocht op verdovende middelen.
De Nationale ombudsman oordeelt ten eerste dat de toon van het gesprek heel beschuldigend geweest. Hierdoor is het beoogde effect niet bereikt. Met deze insteek van het gesprek is onvoldoende aangesloten bij de problematiek van de jongere en wat in het kader van haar behandeling gepast was. Hiermee is strijd gehandeld met het vereiste van professionaliteit.
Ook het onderzoek aan lichaam en kleding keurde de Nationale ombudsman af. Hem werd duidelijk dat er lacunes in het regime van de accommodaties voor gesloten jeugdzorg bestaan waardoor de positie van de jongeren onvoldoende is gewaarborgd. Hoewel er oprechte zorg is over het middelengebruik van jongeren in de accommodaties en daarmee ook voor hun welzijn, lijkt er op dit moment te weinig oog te zijn voor het feit dat het hierbij gaat om kwetsbare jongeren in een afhankelijke situatie. Extra aandacht voor hun menselijke waardigheid is dan heel belangrijk. In dit geval is geoordeeld dat met het onderzoek het vereiste dat grondrechten, in dit geval het recht op bescherming van de persoonlijke integriteit, moeten worden gerespecteerd, geschonden. Dit vraagt om extra zorg en een bezinning op het toepassen van beperkende maatregelen. Daarom beklemtoont de Nationale ombudsman de noodzaak om steeds de uitgangspunten die in dit rapport genoemd zijn in acht te nemen. De staatssecretaris van VW&S werd aanbevolen met alle betrokken ketenpartners hierover in gesprek te gaan.
Verder: klachtbehandeling door de klachtencommissie in strijd met het motiveringsvereiste en het beginsel van fair play (ontbreken rechtsmiddelenverwijzing).