Verzoekers, woonachtig in China, dienden middels de Chinese ambassade een klacht in. Hun dochter T. had op 14 januari 2005 suïcide gepleegd terwijl zij preventief gehecht was in een penitentiaire inrichting in Nederland. T. was volgens de behandelend psychiater psychotisch. Zij had zich in de avond verhangen aan een in repen gescheurde theedoek. Er was op dat moment, volgens standaard procedure, één Penitentiaire Inrichtingswerker (PIW-er) op de afdeling aanwezig. Deze PIW-er vroeg direct na ontdekking van de verhanging om assistentie.
Verzoekers klaagden erover dat PIW-ers de op hen rustende zorgplicht jegens hun dochter hadden geschonden door haar veiligheid in de inrichting onvoldoende te waarborgen. Zij klaagden er met name over dat de medewerkers van die inrichting niet hadden voorkomen dat zij over de middelen had kunnen beschikken die zij bij haar zelfmoord had gebruikt.
De Nationale ombudsman overwoog het volgende. De theedoek die mevrouw T. bij haar verhanging had gebruikt behoorde tot de normale celinventaris. De vraag was of de inrichtingsdirectie in verband met het risico op suïcide had moeten verhinderen dat mevrouw T. de beschikking had over dit voorwerp. Bij deze afweging speelde een rol de inschatting van de kans dat mevrouw T. zich van het leven zou beroven. In rapportages van de hulpverleners werd hierop ingegaan. De Nationale ombudsman zag geen aanleiding voor kritische kanttekeningen op de inhoud van die rapportages. Het was gebleken dat perioden van dreigende crisis en perioden waarin de problemen minder manifest waren elkaar afwisselden. In de periode kort voor haar overlijden waren verschillende hulpverleners betrokken geweest bij de zorg voor T. Zij hadden niet redelijkerwijs hoeven vermoeden dat er sprake was van een crisis met acuut suïcidegevaar. Het beeld bestond dat het juist de laatste paar dagen wat beter ging met mevrouw T. Een plaatsing in een isoleercel was op de noodlottige dag dan ook niet aan de orde. Over een plaatsing in een IBA was op het moment van de dood van mevrouw T. nog niet beslist. Mevrouw T. werd ieder uur op haar cel gecontroleerd en bovendien werden scherpe voorwerpen uit haar cel weggenomen. De Nationale ombudsman concludeerde dan ook dat de inrichtingsdirectie daadwerkelijk passende, specifieke voorzorgsmaatregelen liet nemen. Er was geen aanleiding geweest om de theedoek van mevrouw T. af te nemen. In zoverre was er niet gehandeld in strijd met het vereiste van bijzondere zorg.
De Nationale ombudsman achtte de onderzochte gedraging in zoverre "behoorlijk".
De Nationale ombudsman overwoog daarentegen dat het niet behoorlijk was dat de PIW-ers enige tijd eroverheen hadden laten gaan voordat zij de cel van mevrouw T. betraden na de ontdekking van de verhanging. Weliswaar was het te billijken dat de PIW-er die de verhanging had ontdekt besloot om niet alleen de cel te betreden, maar te wachten op versterking. De situatie werd echter anders toen zich eerst één en kort daarna nog twee collega's bij haar voegden. Naar het oordeel van de Nationale ombudsman hadden zij, toen zij eenmaal samen waren gekomen, de cel moeten betreden om mevrouw T. te onderzoeken op tekenen van leven en zich er van te vergewissen of EHBO mogelijk was. Dat dit niet was gebeurd was in strijd met het vereiste van bijzondere zorg. De Nationale ombudsman merkte op dat het overlijden van mevrouw T. uiterst tragisch was voor alle betrokkenen maar in redelijkheid de betrokken PIW-ers niet kon worden verweten.
Nationale ombudsman achtte de gedraging in zoverre "niet behoorlijk".
