Verzoekster klaagt erover dat het Centraal Administratie Kantoor Bijzondere Ziektekosten b.v. te Den Haag haar na beëindiging van de thuiszorg op 23 november 2001 in verband met het overlijden van haar echtgenoot tot het moment dat zij zich tot de Nationale ombudsman wendde geen factuur met betrekking tot de door haar verschuldigde eigen bijdrage heeft toegezonden.
Beoordeling
1. Verzoeksters echtgenoot ontving vanaf november 2001 thuiszorg. Hij overleed op 23 november 2001. De eigen bijdrage die voor de ontvangen thuiszorg was verschuldigd werd namens de betrokken zorgverzekeraar, Groene Land Achmea te Zwolle, berekend en geïnd door het Centraal Administratie Kantoor Bijzondere Zorgkosten b.v. (CAK-BZ) te Den Haag.
2. Verzoekster verzocht het CAK-BZ op 26 februari 2002 om haar een rekening voor de verleende zorg te doen toekomen. Nadat een reactie op haar verzoek uitbleef, wendde verzoekster zich op 10 juni 2002 tot de Nationale ombudsman. De Nationale ombudsman stuurde verzoeksters klacht op 25 juni 2002 ter afhandeling door naar Groene Land Achmea. Naar aanleiding van haar klacht ontving verzoekster op 18 en 29 juli 2002 een reactie van respectievelijk het Zorgkantoor Drenthe/Zwolle/Flevoland, waarvoor Groene Land Zorgverzekeringen de functie van zorgkantoor uitvoert, en het CAK-BZ. Een factuur voor de ontvangen thuiszorg ontving verzoekster niet.
3. Bij brief van 3 februari 2003 deelde het CAK-BZ verzoekster mee dat uit overwegingen van coulance geen eigen bijdrage voor de verleende zorg in rekening zou worden gebracht.
4. Verzoekster klaagt erover dat het CAK-BZ haar na beëindiging van de thuiszorg op 23 november 2001 in verband met het overlijden van haar echtgenoot tot het moment dat zij zich tot de Nationale ombudsman wendde geen factuur met betrekking tot de door haar verschuldigde eigen bijdrage heeft toegezonden.
5. De eigen bijdrage voor ontvangen thuiszorg wordt vastgesteld aan de hand van het aantal uren zorg dat de cliënt heeft ontvangen (zorggegevens) en de voor de cliënt geldende maximale weekbijdrage. Deze maximale weekbijdrage wordt door het CAK-BZ vastgesteld aan de hand van de door de thuiszorginstelling verstrekte persoonsgegevens - welke ter verificatie worden voorgelegd aan de Gemeentelijke Basis Administratie (GBA) - en de bij de Belastingdienst opgevraagde inkomensgegevens van twee jaar terug van de cliënt en eventueel van diens partner. Nadat van de thuiszorginstelling de zorggegevens zijn ontvangen, wordt de eigen bijdrage door het CAK-BZ bij de cliënt in rekening gebracht door middel van facturen. De facturen hebben betrekking op een zorgperiode van vier weken (zie Achtergrond).
6. Het is een vereiste van zorgvuldigheid dat bestuursorganen burgers actief informeren over vertragingen in de behandeling van door betrokken burgers verwachte correspondentie. Daar waar, zoals in het onderhavige geval, het bestuursorgaan eenmaal per vier weken een factuur dient te verzenden aan een burger en het aan deze verwachting - al dan niet tijdelijk - niet kan voldoen, mag van het bestuursorgaan worden verwacht dat het een vertragingsbericht doet uitgaan.
7. In reactie op de klacht deelde Groene Land Achmea - bij monde van het CAK-BZ - mee dat verzoeksters gegevens niet konden worden teruggekoppeld, omdat er een probleem was met het opvragen van gegevens van adressen waarbij sprake was van een toevoeging op het huisnummer. Tevens was de naam door de thuiszorginstelling verkeerd doorgegeven. Dientengevolge kon het belastbaar inkomen niet worden opgevraagd bij de Belastingdienst en was vaststelling van de maximale weekbijdrage niet mogelijk. Normaliter worden de gegevens van een cliënt na aanlevering binnen drie weken geverifieerd.
8. Verzoeksters echtgenoot ontving in november 2001 thuiszorg. Bij brief van 3 februari 2003, na meer dan vijftien maanden, besloot het CAK-BZ geen eigen bijdrage in rekening te brengen voor de verleende zorg. Gelet op de termijnen die normaliter gemoeid zijn met verificatie en facturering, heeft het CAK-BZ in verzoeksters geval onvoldoende voortvarend gehandeld. Van het CAK-BZ mocht worden verwacht dat indien de termijn waarbinnen gegevens normaliter worden geverifieerd verstrijkt, het CAK-BZ achterhaalt wat daarvan de reden is. Immers het verstrijken van de termijn kan wijzen op een probleem. Dat de vertraging deels te wijten was aan de wijze waarop de gegevens door de thuiszorginstelling waren aangeleverd, doet daaraan niet af.
9. Bovendien mocht van het CAK-BZ worden verwacht dat verzoekster op eigen initiatief voldoende tijdig en met regelmaat in kennis werd gesteld van de reden van vertraging in de verzending van de facturen. Verzoekster werd pas op 29 juli 2002 (en enkel alleen op die datum), nadat zij had geklaagd bij de Nationale ombudsman, door het CAK-BZ over de vertraging geïnformeerd. Dit is niet juist.
De onderzochte gedraging is niet behoorlijk.
Conclusie
De klacht over de onderzochte gedraging van het Centraal Administratie Kantoor Bijzondere Ziektekosten (CAK-BZ), die wordt aangemerkt als een gedraging van zorgverzekeraar Groene Land Achmea, is gegrond.
Onderzoek
Op 3 oktober 2003 ontving de Nationale ombudsman een verzoekschrift van mevrouw L. te Annen, met een klacht over een gedraging van het Centraal Administratie Kantoor Bijzondere Ziektekosten (CAK-BZ).
Naar deze gedraging, die wordt aangemerkt als een gedraging van zorgverzekeraar Groene Land Achmea, werd een onderzoek ingesteld.
In het kader van het onderzoek werd zorgverzekeraar Groene Land Achmea verzocht op de klacht te reageren en een afschrift toe te sturen van de stukken die op de klacht betrekking hebben.
Vervolgens werd verzoekster in de gelegenheid gesteld op de verstrekte inlichtingen te reageren.
Tevens werd zorgverzekeraar Groene Land Achmea een aantal specifieke vragen gesteld.
Het resultaat van het onderzoek werd als verslag van bevindingen gestuurd aan betrokkenen.
Noch verzoekster noch Groene Land Achmea gaf binnen de gestelde termijn een reactie.
Bevindingen
De bevindingen van het onderzoek luiden als volgt:
A. feiten
1. Verzoeksters echtgenoot ontving vanaf november 2001 thuiszorg. Hij overleed op 23 november 2001.
2. Verzoekster verzocht het CAK-BZ bij brief van 26 februari 2002 om haar een rekening voor de verleende zorg te doen toekomen.
3. Bij brief van 10 juni 2002 wendde verzoekster zich tot de Nationale ombudsman met een klacht over het CAK-BZ. De Nationale ombudsman stuurde verzoeksters klacht ter afhandeling door naar zorgverzekeraar Groene Land Achmea.
4. Bij brief van 18 juli 2002 deelde het Zorgkantoor voor de regio Drenthe/Zwolle/ Flevoland (uitgevoerd door Groene Land Zorgverzekeringen) verzoekster naar aanleiding van haar klacht onder meer het volgende mee:
“Thuiszorg Icare en CAK
Wij hebben (inzake het achterblijven van de nota's thuiszorg; N.o.) contact gezocht met Thuiszorg Icare (…) en het Centraal Administratie Kantoor (CAK) in Den Haag.
Het CAK ontvangt namelijk van de thuiszorginstellingen een opgave en een urenregistratie. Op basis hiervan, samen met het opgegeven inkomen door de belastingdienst, kan het CAK de hoogte van de nota vaststellen.
Voorrang
Het CAK heeft ons aangegeven dat er iets fout is gegaan met het opgeven van de naam van wijlen uw echtgenoot, waardoor de koppeling van naam met sofinummer niet goed ging.
Zowel het CAK als Thuiszorg Icare is nu op de hoogte van het achterblijven van de nota thuiszorg en zij hebben ons toegezegd de nota met voorrang samen te stellen.
Helaas is het voor ons onmogelijk een termijn aan te geven. Het Zorgkantoor neemt in de notasamenstelling geen deel. Het Centraal Administratie Kantoor en Thuiszorg Icare zullen hun best doen om de nota thuiszorg u zo snel mogelijk toe te sturen.”
5. Bij brief van 29 juli 2002 deelde het CAK verzoekster met betrekking tot het uitblijven van verzending van facturen, onder het aanbieden van excuses, onder meer het volgende mee:
“Uw gegevens krijgen wij aangeleverd van uw thuiszorginstelling. Daarna vragen wij bij de Gemeentelijke Basisadministratie de samenstelling van uw huishouden op. Zodra wij deze gegevens hebben ontvangen, sturen wij u een kennisgeving toe. Bij de Belastingdienst achterhalen wij vervolgens de relevante inkomensgegevens.
Bovenstaande procedure is helaas aanzienlijk vertraagd. Wanneer de gegevens niet meteen worden aangeleverd en/of de gegevens bij de thuiszorginstelling, het CAK-BZ en de Belastingdienst niet overeenstemmen, ontstaat er oponthoud in de facturering.
Zodra de benodigde gegevens bij ons bekend zijn stellen wij uw maximum weekbijdrage vast en zenden wij u hierover een beschikking. Vervolgens zenden wij u de factuur voor de ontvangen thuiszorg. Momenteel worden met het GBA de gegevens geverifieerd. Wij doen ons uiterste best u zo spoedig de beschikking en de factuur te zenden.”
B. Standpunt verzoekster
Voor het standpunt van verzoekster wordt verwezen naar de klachtomschrijving onder Klacht.
C. Standpunt Groene Land Achmea
1. In reactie op de klacht deelde Groene Land Achmea onder meer het volgende mee:
“Informatie CAK
Naar aanleiding van uw brief hebben wij wederom bij het CAK geïnformeerd naar de status van dit dossier d.d. 4 februari 2003 (Naar aanleiding van uw vorige brief hadden wij dit ook al in juli 2002 gedaan.) Ons is meegedeeld (…) dat door een technisch probleem men bij het CAK niet in staat is om (verzoekster; N.o.) een nota aan te bieden. Het probleem zit in de uitwisseling van gegevens tussen CAK en de Gemeentelijke Basis Administratie. Waarschijnlijk heeft in dit dossier de thuiszorgorganisatie informatie aangeleverd welke niet te bevestigen zijn door de GBA.
Vervolgactie
Het CAK heeft voorgesteld om oplegging van bijdrage maar achterwege te laten. Dit omdat het verzamelen van de juiste informatie nu al zo lang duurt, en het feit dat de persoon die de zorg ontvangen heeft (echtgenoot verzoekster; N.o.) inmiddels al 14 maanden geleden is overleden. Met deze beslissing zijn wij het helemaal eens, hetgeen wij het CAK ook hebben aangegeven.
2. Als bijlage voegde Groene Land Achmea een brief toe van 3 februari 2003 van het CAK-BZ aan verzoekster. Deze brief luidde onder meer als volgt:
“Op 29 juli 2002 hebben wij u bericht dat wij u nog geen facturen kunnen toesturen voor de eigen bijdrage thuiszorg van wijlen uw echtgenoot (…). Wij hebben toen aangegeven dat hiervoor eerst de persoonsgegevens moesten worden geverifieerd bij de Gemeentelijke Basisadministratie.
Helaas beschikken wij tot op heden niet over de noodzakelijk gegevens om tot facturering van de verschuldigde eigen bijdrage over te gaan. Wij betreuren dit ten zeerste en begrijpen dat het pijnlijk voor u is om op deze wijze herinnerd te blijven worden aan een moeilijke periode in uw leven. Wij bieden u hiervoor onze excuses aan.
Gelet op het bovenstaande hebben wij besloten om uit coulance geen eigen bijdrage voor de verleende zorg meer in rekening te brengen.”
D. Reactie verzoekster
In reactie op het standpunt van Groene Land Achmea liet verzoekster onder meer weten dat zij blij was met het besluit haar uit coulance geen eigen bijdrage in rekening te brengen voor de verleende zorg. Niettemin wilde verzoekster haar klacht handhaven.
E. Reactie Groene Land Achmea
Gelet op verzoeksters reactie en naar aanleiding van een aantal nadere vragen, stuurde het Groene Land Achmea een reactie toe van het CAK-BZ. Deze reactie luidde onder meer als volgt:
“De gegevens van (verzoekster; N.o.) staan sinds november 2001 in onze administratie. Op 5 november 2001 hebben wij het eerste vlagbericht, ter verificatie van de gegevens, naar de Gemeentelijke Basisadministratie (GBA) verzonden.
(…)
Op de volgende data heeft uitwisseling met de GBA plaatsgevonden met de daarbij retour ontvangen code:
Datum: code:
11 december 2001 AF01
19 december 2001 AF01
27 maart 2002 AF01
2 april 2002 AF01
22 mei 2002 AF01
4 juni 2002 AF01
16 juli 2002 AF01
23 juli 2002 AF01
30 juli 2002 AF01
31 juli 2002 AF01
12 mei 2003 AF01
19 mei 2003 AG01
(…)
Zolang de gegevens niet compleet zijn staan de gegevens in een zgn. wachtkamerbestand. Zodra de gegevens compleet zijn gaan zij over naar het zgn. productiebestand. Het belastbaar inkomen kan pas worden opgevraagd bij de Belastingdienst indien de gegevens in het productiebestand staan.
Sinds de gegevens in het productiebestand staan, worden de inkomensgegevens opgevraagd. Het inkomen is momenteel nog niet bekend.
(…)
Doordat het inkomen om bovenstaande reden niet kon worden opgevraagd hebben wij het nog niet van de Belastingdienst ontvangen. Derhalve is vaststelling van de maximale weekbijdrage niet mogelijk.
(…)
De factuur is vertraagd doordat de gegevens uit de leefeenheid niet compleet zijn. In 2001 was er een probleem met het opvragen van gegevens van adressen waarbij sprake was van een toevoeging op het huisnummer, zoals bij de familie van (verzoekster; N.o.), die op nummer (…)a woont. Dit probleem is inmiddels reeds lange tijd structureel opgelost. (Verzoeksters echtgenoot; N.o.) is echter in de tussentijd overleden, terwijl zijn gegevens nog niet waren teruggekoppeld van de GBA.
(…)
Aangezien de zorg is verleend aan wijlen (verzoeksters echtgenoot; N.o.) en wij (verzoekster; N.o.) niet langer aan deze moeilijke periode in haar leven wilden herinneren hebben wij besloten om de eigen bijdrage niet meer te innen. (Verzoekster; N.o.) is hier met onze brief van 3 februari 2003 van op de hoogte gesteld.
Wat betreft de algemene vragen van de Nationale Ombudsman berichten wij u als volgt:
a.
Indien een persoon is overleden worden zijn/haar gegevens niet altijd meer teruggekoppeld door de GBA. (…) In deze situatie is de vertraging echter ontstaan door het eerder genoemde probleem met de huisnummertoevoeging. Normaliter worden de gegevens van een cliënt na aanlevering binnen 3 weken geverifieerd. De kans dat de cliënt in de tussentijd overlijdt is dus klein.
b.
De situatie van (verzoekster; N.o.) is geen algemeen probleem, maar betreft een uitzondering. In de meeste situaties zijn er geen problemen bij de facturering van zorg die aan overleden cliënten is verleend. Om de erfgenamen niet lange tijd na het overlijden nog met facturen te confronteren, hanteren wij een redelijke termijn waarbinnen de zorg nog gefactureerd wordt.
c.
Het technische probleem, dat ten grondslag ligt aan de vertraging bij de facturering in situaties zoals die van (verzoekster; N.o.), is inmiddels structureel opgelost. Helaas heeft dit in een beperkt aantal situaties ertoe geleid dat de eigen bijdrage niet meer kon worden gefactureerd in verband met het verstrijken van de redelijke termijn.”
f. nadere informatie
Naar aanleiding van een nadere vraag met betrekking tot hetgeen Groene Land Achmea had meegedeeld omtrent de problemen met het opvragen van gegevens van adressen waarbij sprake was van een toevoeging op het huisnummer (zie hiervoor onder E.) deelde het CAK-BZ daarnaar gevraagd mee dat de basisgegevens zoals deze waren aangeleverd door de betreffende thuiszorginstelling onjuistheden had bevat. Er was geen toevoeging aan het huisnummer doorgegeven en ook de naam van verzoekster was onjuist. Hierdoor kreeg het CAK-BZ van de Gemeentelijke Basis Administratie (GBA) geen gegevens teruggekoppeld. Het CAK-BZ heeft de gegevens op meerdere data geverifieerd bij de GBA (zie hiervoor onder E.).
Achtergrond
Voor thuiszorg is een eigen bijdrage verschuldigd, die per week wordt vastgesteld en afhankelijk is van de vastgestelde maximale weekbijdrage en het aantal uren zorg dat is ontvangen. De hoogte van de maximale weekbijdrage wordt berekend op basis van de samenstelling van het huishouden (leefeenheid), de leeftijd (boven of onder 65 jaar), de hoogte van het belastbaar inkomen van twee jaar terug van de cliënt, plus, indien van toepassing, de hoogte van het belastbaar inkomen van twee jaar terug van de partner. De desbetreffende thuiszorginstelling is verplicht de persoonsgegevens door te geven aan het Centraal Administratiekantoor Bijzondere Zorgkosten b.v. (CAK-BZ). Nadat deze persoonsgegevens bij de gemeente zijn afgestemd, worden de inkomensgegevens bij de Belastingdienst opgevraagd. Dit opvragen geschiedt op volledig elektronische wijze met een frequentie van ongeveer een maand.
Een zorgperiode duurt vier weken. Na afloop van de zorgperiode heeft de thuiszorginstelling minimaal vier weken nodig om het CAK-BZ de zorggegevens aan te leveren. Aan de hand van de aangeleverde zorggegevens én de vastgestelde maximale weekbijdrage, brengt het CAK-BZ de in een zorgperiode verleende thuiszorg bij de cliënt in rekening.
