1995/271 Klacht over ministerie van Welzijn, Gezondheid en Cultuur

Rapport

Het onderzoek in deze zaak betreft het optreden van het ministerie van We1zijn, Volksgezondheid en Cultuur (vanaf augustus 1994: Vo1ksgezondheid, We1zijn en Sport) gedurende een reeks van jaren (1982-1989). Tijdens dit onderzoek, dat begin maart 1994 formeel werd begonnen, is een grote hoeveelheid materiaal verzameld. Zowel de minister als de NVHP hebben hun standpunten uitvoerig gedocumenteerd.

Verzoekster klaagt over de opstelling in de periode 1982 tot 1989 van de Nederlandse overheid, met name het ministerie van We1zijn, Volksgezondheid en Cu1tuur na de berichtgeving, medio 1982, over de ontdekking van een nieuw via bloed en bloedprodukten overdraagbaar virus, later genoemd het aids-virus, en na signalen uit het veld over risico's van besmetting met het aids-virus van mensen met hemofilie.

Het onderzoek van de Nationale ombudsman betreft de gang van zaken rond de besmetting van hemofilie-patienten met het aids-virus ten gevolge van de toediening van met hiv besmet bloed of daarmee besmette bloedprodukten. Gezien de bevoegdheidsbepalingen in de Wet Nationale ombudsman moest het onderzoek beperkt blijven tot de rol daarbij van de Nederlandse rijksoverheid. Meer concreet betekent dit dat het onderzoek zich - slechts - uitstrekt tot de handelwijze van onderdelen van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De in dit verband betrokken onderdelen zijn met name de hoofddirecties Gezondheidszorg en Gezondheidsbescherming, beide behorend tot het Directoraat-Generaal van de Volksgezondheid, de Laboratoria, Units en Bijzondere Afdelingen van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiene, en het Staatstoezicht op de Volksgezondheid (de huidige benamingen van deze onderdelen zijn hier aangehouden)

Gezien de begrenzing van de bevoegdheid van de Nationale ombudsman tot gedragingen van bestuursorganen en hun medewerkers heeft dit onderzoek zich derhalve niet kunnen uitstrekken tot de rol van andere instanties en personen die betrokken waren bij de produktie, de distributie en de toediening aan hemofilie-patienten van bloed en bloedprodukten. De handelwijzen van onder meer de producenten van bloedprodukten, van de behandelaars van hemofilie-patienten en van de betrokken ziekenhuizen komen slechts aan de orde voor zover dat noodzakelijk is voor de beoordeling van de opstelling van de Nederlandse (rijks-) overheid, en maken geen onderdeel uit van de door de Nationale ombudsman te beoordelen gedraging.

Ook de verschillende raden en commissies, zoals bijvoorbeeld de Nationale Raad voor de Volksgezondheid en de Gezondheidsraad, vallen buiten de reikwijdte van dit onderzoek. De minister van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur/Volksgezondheid, Welzijn en Sport beschikt niet over zodanige mogelijkheden om deze instanties te beïnvloeden dat ZlJ verantwoordelijk gesteld zou kunnen worden voor gedragingen van die instanties.


 

Instantie: ministerie van Welzijn, Volksqezondheid en Cultuur (thans: Volksgezondheid, Welzijn en Sport)

Klacht:


- het uitblijven van initiatieven in de periode na eind 1984/begin 1985, die erop waren gericht om het risico van hiv-besmettingen door het gebruik van niet-hittebehandelde Nederlandse bloedprodukten zoveel mogelijk uit te sluiten;

- het tijdstip waarop dwingende aanwijzingen werden gegeven voor overschakeling door Nederlandse producenten naar hittebehandelde stollingsprodukten voor de behandeling van hemofilie A (factor VllI-preparaten);

- het tijdstip - begin 1988 - waarop werd besloten tot het uit de markt halen van een factor VllI-preparaat van Armour, gelet op een publikatie in The Lancet van 5 april 1986 waarin een seroconversie op dat preparaat werd gemeld.

Oordeel:

Gegrond

Instantie: ministerie van Welzijn, Volksqezondheid en Cultuur (thans: Volksgezondheid, Welzijn en Sport)

Klacht:


- het - tijdig - verzamelen van informatie over de via bloedprodukten opgetreden besmettingen en het daarop gebaseerde beleid in de eerste he1ft van 1983;

- het niet overgaan tot een importstop, eind 1982/begin 1983, voor Amerikaanse bloedprodukten;

- het afzien van het geven van dwingende aanwijzingen voor overschakeling door Nederlandse producenten naar hittebehandelde stollingsprodukten voor de behandeling van hemofilie B;

- de inspanningen op het terrein van voorlichting aan artsen, hemofilie-patienten en donors.

Oordeel:

Niet gegrond