Gang van zaken rond AP-23 mijn onthutsend

Het is aannemelijk dat de ongelukken met de AP-23 mijn in 1983 en 1984 bij de Koninklijke Landmacht in Oldebroek niet zouden zijn gebeurd als Defensie al meteen in 1970 maatregelen had genomen, toen bij een controle van de mijn een constructiefout was geconstateerd. Het is onthutsend dat dit niet is gebeurd. Na het ongeval in 1983 is ten onrechte niet óók een technisch onderzoek ingesteld. Daardoor zijn vóór het ongeval van 1984 de veiligheidsrisico's van de AP-23 mijn niet opnieuw boven water gekomen. Verder is de informatieverstrekking door het Ministerie van Defensie aan de Tweede Kamer, en aan de nabestaanden van de slachtoffers en de overlevenden op een aantal punten duidelijk tekort geschoten. Veel leed had kunnen worden voorkomen indien Defensie van meet af aan volledige openheid had betracht. Defensie moet zich opnieuw bezinnen op de vraag of de procedures en de cultuur van de organisatie voldoende zijn afgestemd op calamiteiten. Dit concludeert de Nationale ombudsman, mr.dr. M. Oosting, in een rapport over een zojuist afgerond onderzoek.

Het onderzoek had betrekking op het handhaven van de Anti Personeelsmijn AP-23 in de arsenalen van Defensie en het te koop aanbieden van de mijn ondanks problemen bij de ontwikkeling en (bijna-)ongevallen. Verder was het onderzoek gericht op de door het Ministerie van Defensie gegeven informatie over de toedracht van de ongevallen in 1983 en 1984, en op de nazorg en begeleiding van de nabestaanden en andere betrokkenen.

Het ongeval op 18 juli 1983 vond plaats in een leslokaal op de legerplaats bij Oldebroek, waar een scherpe AP-23 mijn is gebruikt als instructiemodel. Er kwamen zeven militairen om, negen raakten gewond. Het ongeluk op 14 september 1984 gebeurde tijdens een periodiek onderzoek van de AP-23 mijn in het Artillerie Schietkamp Oldebroek. In eerste instantie ontplofte de mijn niet, maar toen de beproevingsleider dichterbij kwam, gebeurde dit alsnog. Hij was op slag dood. In 1997 kwam via de media naar buiten dat aan de mijn risico’s waren verbonden. Dit riep vragen op bij de nabestaanden en in de Tweede Kamer.

De Nationale ombudsman heeft het onderzoek ingesteld uit eigen beweging, na een verzoek van de vaste Commissie voor Defensie uit de Tweede Kamer. Oosting verwacht dat de Commissie het rapport zal bespreken met de Minister van Defensie, en dat daarbij ook de eventuele consequenties van deze tragische ongevallen voor de Defensie-organisatie aan de orde zullen komen.

AP-23 mijn te lang gehandhaafd zonder maatregelen te nemen

Volgens de Nationale ombudsman had het nooit mogen gebeuren dat de AP-23 mijn tot medio 1990 onaangepast in de arsenalen van Defensie is gehandhaafd, zonder in voorschriften, bijsluiters en opleidingen aandacht te besteden aan de veiligheidsrisico's bij het werken met de mijn en zonder adequate veiligheidsmaatregelen. Het was immers al in 1970 binnen de Defensie-organisatie bekend geworden dat er sprake was van een constructiefout. De slagpinveer van de ontsteker kon namelijk in een labiel evenwicht komen (de S-stand), waardoor de mijn gemakkelijk kon ontploffen.

Naar aanleiding van een controle van de mijn heeft de Munitie Onderzoekingsdienst in 1970 aanbevolen om bij proeven zogeheten weigeraars steeds van afstand te vernietigen. Ondanks deze aanbeveling zijn jarenlang concrete maatregelen uitgebleven. In 1997 gaf de Minister van Defensie in antwoord op kamervragen aan dat dit het gevolg is geweest van personele en organisatorische problemen, zoals het vertrek van een belangrijke medewerker voor wie nog geen opvolger was, overbelasting van munitietechnisch personeel en onvoldoende dossiervorming.

De Nationale ombudsman is van oordeel dat dergelijke oorzaken van interne aard zijn en het uitblijven van maatregelen op geen enkele manier kunnen rechtvaardigen, dit gezien de verantwoordelijkheid van Defensie voor de veiligheid bij het werken met wapens en munitie.

De Minister heeft in 1997 terecht ook erkend dat de mijn in 1970 meteen geblokkeerd had moeten worden. Dat betekent dat de mijn alleen nog maar gebruikt had mogen worden met uitdrukkelijke toestemming. Ook had toen al in voorschriften, bijsluiters en opleidingen aandacht moeten worden besteed aan de veiligheidsrisico's van de AP-23 mijn. Pas in 1985 is, door het onderzoek van de Koninklijke marechaussee naar het ongeval in 1984, het – al in 1970 vastgestelde - manco van de AP-23 mijn opnieuw naar voren gekomen. En toen pas is besloten om de mijn aan te passen. De pogingen tot aanpassing zijn in mei 1990 zonder resultaat gestaakt. In juni 1990 is in voorschriften en bijsluiters voor het eerst aandacht besteed aan het manco van de mijn. Ten onrechte is dit niet al veel eerder gebeurd, aldus de Nationale ombudsman.

Het valt volgens de Nationale ombudsman niet te begrijpen dat Defensie nog eind 1991/begin 1992 de AP-23 mijn heeft opgenomen op een lijst met voor verkoop beschikbaar defensiematerieel en via de Nederlandse ambassades heeft gepolst of er in het buitenland belangstelling voor was. Bovendien is het onjuist dat Defensie een inkoopbureau van de Amerikaanse marine, dat sinds 1981 beschikte over een aantal AP-23 mijnen, pas in oktober 1998 heeft geïnformeerd over de technische staat van deze mijn.

Ongeval 1983

Ten onrechte geen technisch onderzoek

Defensie heeft, tegenover de Tweede Kamer en de nabestaanden en overlevenden, steeds volgehouden dat de enige oorzaak van het ongeluk in 1983 de verwisseling was van een oefenmijn met een scherpe mijn. Uit het onderzoek van de Nationale ombudsman blijkt dat onduidelijk is wat de instructeur precies heeft gedaan, met name de richting waarin hij de hefboom van de mijn heeft bewogen en de kracht waarmee hij dat heeft gedaan. De Nationale ombudsman meent daarom dat er onvoldoende grond is voor de stelligheid van het standpunt van Defensie over de oorzaak van het ongeluk. Hij is van oordeel dat Defensie in 1983 ten onrechte niet ook een onderzoek heeft gedaan naar de technische staat van de mijn. Uit verklaringen van overlevenden was immers gebleken dat de instructeur de hefboom van de mijn een aantal keren had bewogen voordat de mijn ontplofte. Bij een mijn die technisch in orde was, zou echter één, voldoende krachtige, beweging genoeg zijn geweest voor een explosie.

Volgens de Minister zou het ongeval in 1983 ook zijn gebeurd als de mijn al direct in 1970 was geblokkeerd. De Nationale ombudsman acht dit standpunt niet aannemelijk. Immers, na blokkering zou geen toestemming zijn gegeven voor gebruik van de mijn, of zou men veel alerter zijn geweest op het punt van de veiligheid.

Informatie en nazorg na ongeval onvoldoende

Doordat in 1983 niet ook een technisch onderzoek is gedaan, zijn vóór het ongeval van 1984 de veiligheidsrisico's van de AP-23 mijn niet (opnieuw) boven water gekomen. Toen dit door het onderzoekrapport van de Koninklijke marechaussee uit 1985 over het ongeval van 1984 alsnog was gebeurd, heeft de Minister van Defensie de nabestaanden en overlevenden van het ongeval in 1983 en de Tweede Kamer ten onrechte daarover niet onmiddellijk geïnformeerd. Daardoor kon het gebeuren dat zij pas in 1997 via de media hoorden van het manco van de AP-23 mijn.

Het Ministerie van Defensie had direct na het ongeval van 18 juli 1983 expliciet moeten aangeven dat het aansprakelijk is voor het ongeval en niet pas in februari 1984, in antwoord op een vraag van de Stichting Rechtsbijstand Dienstplichtigen. Verder had Defensie uit eigen beweging de overlevenden en nabestaanden moeten wijzen op de mogelijkheid van vergoeding van schade, en de overlevenden over de mogelijkheid om een invaliditeitspensioen aan te vragen. Dat is ten onrechte niet gebeurd.

Uit het onderzoek van de Nationale ombudsman komt naar voren dat de meningen van een aantal betrokkenen over de geboden nazorg en psychische begeleiding sterk van elkaar verschillen. Ook blijkt dat verschillende overlevenden nu nog kampen met psychische problemen. Na zoveel tijd is het niet meer mogelijk om over de kwaliteit van de begeleiding een algemene uitspraak te doen, maar de kritiek kan als signaal niet worden genegeerd, aldus de Nationale ombudsman.

Ongeval 1984

Ministerie kan zich niet beroepen op nieuwe informatie

Defensie is ernstig in gebreke gebleven in de informatieverstrekking aan de weduwe van de beproevingsleider die in 1984 om het leven kwam. Zo kreeg zij direct na het ongeluk tegenstrijdige mededelingen over de vraag of haar man onvoorzichtig was geweest. Verder is zij langdurig gedwarsboomd in haar pogingen om inzage te krijgen in alle stukken die op het ongeval betrekking hebben. Pas in 1989, na een verzoek op grond van de Wet openbaarheid van bestuur (Wob), kreeg zij delen te zien van het rapport van de Koninklijke marechaussee uit 1985. Via het parket bij de rechtbank in Arnhem kreeg zij uiteindelijk in 1996 de ontbrekende delen. De Nationale ombudsman keurt deze gang van zaken zonder meer af.

Verder acht de Nationale ombudsman het onjuist dat de Minister van Defensie tot 1997 tegenover de weduwe en de Tweede Kamer heeft volgehouden dat het ongeluk mede kwam door de onvoorzichtigheid van de beproevingsleider, en om die reden iedere aansprakelijkheid heeft afgewezen. Door een Wob-verzoek zou in 1997 nieuwe informatie boven water zijn gekomen over problemen van destijds op de Materieel Beproevingsafdeling. Op grond van die nieuwe informatie erkende de Minister alsnog aansprakelijkheid. Volgens de Nationale ombudsman was er echter helemaal geen sprake van nieuwe informatie. In de verslagen van de verhoren door de Koninklijke marechaussee werd namelijk al melding gemaakt van problemen als personeelstekort, achterstanden en gebrek aan dossiervorming. De Koninklijke marechaussee heeft deze verslagen als bijlage opgenomen bij haar rapport over het ongeval, uit 1985. Ten onrechte is toen in het rapport zelf geen aandacht besteed aan deze problemen. De Nationale ombudsman acht het aannemelijk dat de manier waarop de beproevingsleider te werk is gegaan in sterke mate bepaald is geweest door problemen als werkdruk en tekort aan informatie. De verantwoordelijkheid daarvoor ligt bij Defensie.

De communicatie binnen de Defensie-organisatie

Uit drie eerdere onderzoeken door de Nationale ombudsman naar ongevallen in de krijgsmacht, in 1989, 1992 en 1996 – jaren na de ongevallen met de AP-23 mijn - blijkt dat Defensie onvoldoende heeft geleerd van de ervaringen rond de twee ongevallen met de AP-23 mijn. Oosting wijst erop dat dit voor de Defensie-organisatie - opnieuw - reden geeft tot bezinning op de vraag of de procedures en de cultuur voldoende zijn afgestemd op calamiteiten.

Achtergrondinformatie

1958 Defensie start de ontwikkeling van een Anti Personeelsmijn, de AP-23
april 1967 Oplevering eerste proefserie (laatste serie opgeleverd in 1970)
1968 Bij demontage blijkt dat de mijn kan ontploffen door een constructiefout. Hierdoor ontstaat een levensgevaarlijke situatie.
januari 1970 De Explosieven opruimingsdienst (EOD) van het Ministerie van Defensie begint met de vernietiging van de mijnen met de hiervoor bedoelde constructiefout. Een groot aantal mijnen weigert.
28 januari 1970 Bijna-ongeval. Opnieuw weigert een mijn. Na een bepaalde wachttijd lopen twee onderofficieren naar de mijn met de bedoeling omdeze op safe te stellen. De mijn ontploft dan alsnog. De twee onderofficieren kunnen tijdig dekking vinden.
11 november 1970 Naar aanleiding van de vele weigeringen bij de vernietiging en het bijna-ongeval voert de Munitie Onderzoekingsdienst (MOD) een controle uit op de veiligheid van de mijn. In het verslag hierover (beproevingsverslag van 11 november 1970) geeft de MOD aan datde slagpinveer van de ontsteker van de AP-23 mijn in een labiel evenwicht, de zogenoemde S-stand, is te brengen. Staat de slagpinveer eenmaal in deze S-stand, dan is een zeer lichte schok voldoende om de mijn te doen ontploffen. De MOD doet daarom de aanbeveling om bij proeven met de mijn weigeraars steeds van afstand te vernietigen. Defensie laat echter na om maatregelen te nemen naar aanleiding van deze aanbeveling.
18 juli 1983 Eerste ongeval. In een leslokaal van de legerplaats bij Oldebroek ontploft een AP-23 mijn. Door dit ongeval komen zeven militairen om het leven en raken negen militairen gewond. Op basis van het onderzoekrapport van de Koninklijke marechaussee concludeert de Minister van Defensie dat de verwisseling van een instructiemijn met een scherpe mijn de oorzaak is van het ongeval. Deze verwisseling is te wijten aan een reeks van menselijke fouten gemaakt over een periode van negen jaar. De mijn wordt geblokkeerd. Dit betekent dat de mijn alleen nog maar gebruikt mocht worden met uitdrukkelijke toestemming. De andere maatregelen die vervolgens worden getroffen, zijn vooral gericht op het voorkomen van verwisseling van scherpe munitie met instructiemunitie. Er is geen technisch onderzoek gedaan naar de mijn.
14 september 1984 Tweede ongeval. Tijdens een periodiek onderzoek op het Artillerie Schietkamp te Oldebroek ontploft een mijn die van afstand is afgezet, niet. Als de beproevingsleider naar de mijn toeloopt, gebeurt dit alsnog. De beproevingsleider wordt op slag gedood. De AP-23 mijn wordt opnieuw geblokkeerd.
12 april 1985 Onderzoekrapport van de Koninklijke marechaussee over het ongeval van 1984. Daarin worden de veiligheidsrisico's van de AP-23 mijn opnieuw onderkend. Defensie besluit vervolgens om de AP-23 mijn te modificeren (aan te passen). Op basis van het rapport van de Koninklijke marechaussee neemt de Minister van Defensie het standpunt in dat de wijze van handelen van de beproevingsleider mede de oorzaak is van het ongeval. Defensie wijst op grond daarvan iedere aansprakelijkheid af, voor het eerst in 1992, en ook later, in 1995 en 1996.
mei 1990 Defensie stelt vast dat het modificatieprogramma nog geen resultaat heeft opgeleverd en dat in 1993 een vervanger voor de AP-23 mijn op de markt beschikbaar komt. Defensie besluit daarom het modificatieprogramma te staken.
november 1991 Defensie neemt 30.000 AP-23 mijnen op in een lijst met een voor verkoop strategisch defensiematerieel. Eind 1992 wordt dit verkoopaanbod via een erratum op de catalogus doorgehaald.
1996 Defensie besluit tot afschaffen alle AP-23 mijnen. De voorraad wordt vernietigd (medio 1998).
27 maart 1997 In een brief aan de weduwe van de beproevingsleider erkent de Minister van Defensie alsnog dat Defensie aansprakelijk is voor het ongeval van 14 september 1984. Volgens de Minister is nieuwe informatie boven water gekomen, op grond waarvan het aannemelijk is dat het ongeval niet zou zijn gebeurd als Defensie naar aanleiding van het verslag van 11 november 1970 de juiste maatregelen zou hebben getroffen.
oktober 1998 Inkoopbureau van de Amerikaanse marine (dat in 1981 AP-23 mijnen geleverd had gekregen) wordt geïnformeerd over het manco aan de mijn. Intussen was de Nationale ombudsman al zijn onderzoek begonnen.