2011/049: Patiënt eetstoornis azM klaagt over onvoldoende zorg ter voorkoming suïcide

Rapport

Verzoeker is tweemaal opgenomen geweest in het Academisch Ziekenhuis Maastricht (azM), in verband met een eetstoornis. De tweede opname ontstonden er problemen en deelde een arts van het azM verzoeker mee dat hij per direct werd ontslagen. Toen nam verzoeker een deel van zijn door het azM in depot gehouden medicatie in. Hierna vonden nog enkele incidenten plaats op de afdeling waar verzoeker verbleef; zo voelde arts X zich door verzoeker bedreigd. Uiteindelijk is verzoeker in hechtenis genomen, onder meer voor poging tot moord en bedreiging.

Verzoeker klaagde er onder meer over dat het azM en/of onder toezicht van dit ziekenhuis werkzame artsen onvoldoende zorg hadden verleend rond zijn ontslag, in die zin dat zijn suïcidaliteit onvoldoende werd onderkend en er onvoldoende begeleiding werd geboden dan wel maatregelen werden genomen om te voorkomen dat hij zou suïcideren.

De Nationale ombudsman oordeelde dat het azM niet kon worden tegengeworpen dat, onder de beschreven omstandigheden, werd gekozen voor ontslag. Met deze beslissing had het azM immers ook de belangen van verzoekers medepatiënten op het oog. De Nationale ombudsman achtte dit dan ook een begrijpelijke beslissing. Anders lag het waar het de beslissing tot vervroeging van het ontslag en de begeleiding rond het ontslag betrof. De behandelend artsen van het azM waren, gezien hetgeen tijdens het onderzoek was aangegeven, zeer goed op de hoogte van de problematiek van verzoeker. Gezien het gespecialiseerde karakter van de afdeling waar verzoeker verbleef mocht dat ook worden verwacht. De gevolgen van het vervroegde ontslag voor verzoeker moesten, naar de mening van de Nationale ombudsman, dan ook voorzienbaar zijn geweest voor het azM. Onder deze omstandigheden had het op de weg van het azM gelegen om maatregelen te nemen, teneinde escalatie te voorkomen en de overdracht van verzoeker aan een psychiater buiten het azM op goede wijze te laten plaatsvinden. Gebleken was dat het azM hierin onvoldoende is geslaagd.

niet behoorlijk; vereiste van bijzondere zorg

- onvoldoende begeleiding bij en toezicht dan wel controle op de farmaceutische behandeling;

- het sturen van de ontslagbrief, zonder verzoekers expliciete toestemming en zonder hem inhoudelijk te informeren, aan zijn behandelend artsen;

- het verstrekken van informatie over verzoeker hebben verstrekt aan de GGD Zuid Limburg en de politie, district Zuid Limburg.

Instantie: Academisch Ziekenhuis Maastricht

Klacht:

onvoldoende zorg verleend rond verzoekers ontslag; verzoeker geen afschrift van ontslagbrief doen toekomen.

Oordeel:

Gegrond

Instantie: Academisch Ziekenhuis Maastricht

Klacht:

ontslagbrief gestuurd naar verzoekers huisarts en Reinier van Arkel-groep.

Oordeel:

Niet gegrond

Instantie: Academisch Ziekenhuis Maastricht

Klacht:

farmaceutische behandeling; informatie verstrekt aan de GGD en politie.

Oordeel:

Geen oordeel