1. Verzoekster klaagt erover dat het Regionaal Indicatieorgaan Midden Limburg te Roermond (RIO) in februari 2004 nog geen beslissing had genomen op haar bezwaarschrift van 6 juli 2003 tegen een indicatiebesluit van het RIO.
2. Voorts klaagt verzoekster erover dat het College voor zorgverzekeringen (CVZ) in
februari 2004 nog geen advies had uitgebracht inzake haar bezwaarschrift van 6 juli
2003.
Beoordeling
I. Algemeen
1. Artikel 7:10 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) noemt de termijn waarbinnen een bestuursorgaan dient te beslissen op een bezwaarschrift. De hoofdregel luidt dat binnen zes weken na ontvangst van het bezwaarschrift een beslissing wordt genomen. Deze termijn is vier weken langer indien ten behoeve van de beslissing op het bezwaar een adviescommissie als bedoeld in artikel 7:13, eerste lid, van de Awb is ingesteld. Artikel 58, vijfde lid, van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) bevat een termijnbepaling die afwijkt van artikel 7:10, eerste lid, van de Awb. Indien het bezwaarschrift betrekking heeft op een aanspraak op zorg of een daarmee overeenkomende uitkering ingevolge de AWBZ dient het indicatieorgaan advies aan te vragen bij het College voor zorgverzekeringen (CVZ) alvorens een beslissing te nemen op het bezwaarschrift, tenzij het bezwaarschrift betrekking heeft op een ingevolge het bepaalde krachtens de AWBZ verschuldigde bijdrage in de kosten van zorg, waarvan de hoogte niet afhankelijk is van een medisch oordeel. Indien het CVZ om advies is gevraagd, dient dit college binnen tien weken advies uit te brengen. In plaats van de wettelijke beslistermijn van artikel 7:10, eerste lid, van de Awb geldt voor het indicatieorgaan in een dergelijk geval een beslistermijn van 21 weken, te rekenen vanaf de datum van ontvangst van het bezwaarschrift. De AWBZ maakt in dit verband geen onderscheid tussen gevallen waarin wel en waarin niet een adviescommissie als bedoeld in artikel 7:13, eerste lid, van de Awb is ingesteld.
Het indicatieorgaan kan op grond van artikel 58, derde lid, onder c, van de AWBZ op een bezwaarschrift beslissen zonder de beschikking te hebben over een advies van het CVZ indien het bezwaar kennelijk niet-ontvankelijk is, indien aan het bezwaar volledig tegemoet wordt gekomen, indien het CVZ geen advies heeft uitgebracht binnen de termijn van tien weken of indien het CVZ heeft meegedeeld geen advies te zullen uitbrengen.
Op grond van artikel 7:10, derde lid, van de Awb kan een bestuursorgaan de beslissing op het bezwaarschrift voor ten hoogste vier weken verdagen. Op grond van het vierde lid van dit artikel is verder uitstel mogelijk voor zover de indiener van het bezwaarschrift daarmee instemt.
2. Het is evident dat naarmate het CVZ meer tijd nodig heeft om tot een advies te komen, er voor het betrokken indicatieorgaan minder tijd resteert om met zijn beslissing binnen de wettelijke termijn te blijven. Het antwoord op de vraag of eventuele overschrijding door een indicatieorgaan van de beslistermijn van 21 weken (na eventuele verdaging: uiterlijk 25 weken) in bezwaarzaken waarin het CVZ advies heeft uitgebracht het indicatieorgaan valt aan te rekenen, is dus mede afhankelijk van de tijd die het CVZ heeft genomen voor advisering. In dit verband wijst de Nationale ombudsman er nog op dat de verantwoordelijkheid voor een goed verloop van de bezwaarprocedure ligt bij het betrokken indicatieorgaan. Eventuele vertraging in de advisering door het CVZ kan daar niet aan afdoen. Bovendien brengt het zorgvuldigheidsbeginsel met zich mee dat een indicatieorgaan zodanig tijdig advies dient te vragen dat - met inachtneming van de adviestermijn die het CVZ bij wettelijk voorschrift is gesteld - binnen de wettelijke beslistermijn kan worden beslist.
II. Ten aanzien van het RIO
1. Het Regionaal Indicatieorgaan Midden-Limburg te Roermond (RIO) ontving het bezwaarschrift van verzoekster op 8 juli 2003. Omdat het CVZ werd gevraagd ter zake advies uit te brengen, bedroeg de wettelijke beslistermijn op grond van artikel 58, vijfde lid, van de AWBZ 21 weken. Het RIO heeft geen gebruik gemaakt van de mogelijkheid van verdaging, De beslistermijn verstreek daarmee op 2 december 2003. Het besluit van het RIO dateert van 16 april 2004. De beslistermijn is daarmee met ruim negentien weken overschreden.
2. Uit het onderzoek is naar voren gekomen dat het RIO het bezwaarschrift van verzoekster op 9 oktober 2003, dat wil zeggen ruim dertien weken na ontvangst daarvan, om advies heeft voorgelegd aan het CVZ. Onmiddellijk na ontvangst van het advies van het CVZ heeft het RIO op verzoeksters bezwaarschrift beslist.
3. Uit het voorgaande blijkt dat indien het CVZ precies tien weken - de maximale wettelijke termijn - nodig zou hebben gehad om tot een advies te komen, het RIO de beslistermijn van 21 weken met enkele weken zou hebben overschreden. Het moment van de indiening van de adviesaanvraag bij het CVZ was aan de late kant.
4. Afgezien daarvan had het op de weg van het RIO gelegen om uit eigen beweging en tijdig, dat wil zeggen vóór het verstrijken van de termijn van 21 weken, met verzoekster in overleg te treden over de mogelijkheid om eventueel zonder advies van het CVZ te beslissen. Bij die gelegenheid hadden ook de mogelijkheid van verdaging van het besluit en de mogelijkheid van instemming van verzoekster met verder uitstel aan de orde kunnen komen.
5. Het is niet juist dat het RIO dat niet heeft gedaan, en ermee heeft volstaan verzoekster er pas bij brief van 7 januari 2004 op te attenderen dat het CVZ er niet in was geslaagd binnen de termijn van tien weken advies uit te brengen. Op die datum was de adviestermijn van tien weken al met drie weken en de beslistermijn met vijf weken overschreden.
De onderzochte gedraging van het RIO is niet behoorlijk.
III. Ten aanzien van het CVZ
1. Het RIO verzocht op 8 oktober 2003 aan het CVZ om advies ten aanzien van het bezwaarschrift van verzoekster van 6 juli 2003. Blijkens de ontvangstbevestiging van het CVZ van 16 oktober 2003 was de datum van ontvangst van de adviesaanvraag 10 oktober 2003. Gezien de maximale termijn van tien weken zoals genoemd in artikel 58, vierde lid, van de AWBZ had het CVZ uiterlijk 19 december 2030 advies moeten uitbrengen aan het RIO.
2. Uit het onderzoek is naar voren gekomen dat het CVZ pas op 5 april 2004 advies heeft uitgebracht aan het RIO, en dat dit advies pas op 15 april 2004 door het RIO is ontvangen. De wettelijke termijn van tien weken voor het uitbrengen van het advies is daarmee met bijna vier maanden overschreden.
3. Het CVZ heeft er op gewezen dat de lange behandelingsduur van de adviesaanvraag samenhangt met een groeiende stroom adviesaanvragen en dat een zorgvuldige en serieuze behandeling van die aanvragen naar zijn aard veel tijd vergt. Daarnaast wees het CVZ erop dat de adviesprocedure in RIO-zaken nieuw is voor zowel het CVZ als de RIO's, en dat de RIO-adviesaanvragen alleen daarom al veel vragen en problemen met zich meebrengen. Onder andere door personeelsuitbreidingen en door het inschakelen van externe adviseurs tracht het CVZ de toestroom aan adviesaanvragen zo goed mogelijk op te vangen.
4. De Nationale ombudsman heeft op zichzelf begrip voor de door het CVZ genoemde omstandigheden. Zij vormen weliswaar een verklaring voor de lange behandelingsduur van de adviesaanvraag, maar zij kunnen de zo forse overschrijding van de wettelijke termijn niet rechtvaardigen.
Ook de onderzochte gedraging van het CVZ is niet behoorlijk.
Conclusie
Zowel de klacht over de onderzochte gedraging van het Regionaal Indicatieorgaan Midden-Limburg te Roermond, die wordt aangemerkt als een gedraging van het bestuur van de Stichting Regionaal Indicatieorgaan Midden-Limburg, als de klacht over de gedraging van het College voor zorgverzekeringen te Amstelveen is gegrond.
Onderzoek
Op 17 februari 2004 ontving de Nationale ombudsman een verzoekschrift van mevrouw H. te Heythuysen, met een klacht over een gedraging van het Regionaal Indicatieorgaan Midden-Limburg te Roermond en met een klacht over een gedraging van het College voor zorgverzekeringen te Amstelveen.
Naar deze gedragingen, waarvan die van het Regionaal Indicatieorgaan Midden-Limburg wordt aaangemerkt als een gedraging van het bestuur van de Stichting Regionaal Indicatieorgaan Midden-Limburg, werd een onderzoek ingesteld.
In het kader van het onderzoek werd bij brieven van 24 maart 2004 aan het RIO en aan het CVZ verzocht op de klacht te reageren en een afschrift toe te sturen van de stukken die op de klacht betrekking hebben. Daarbij werden aan beide bestuursorganen enkele specifieke vragen gesteld.
Het resultaat van het onderzoek werd als verslag van bevindingen gestuurd aan betrokkenen.
Zowel het RIO als het CVZ liet weten dat het verslag geen aanleiding gaf tot het maken van opmerkingen.
De reactie van verzoekster gaf geen aanleiding het verslag te wijzigen.
Bevindingen
De bevindingen van het onderzoek luiden als volgt:
A. feiten
1. Op 3 juni 2003 diende verzoekster bij het RIO Midden Limburg een aanvraag in voor huishoudelijke en persoonlijke verzorging.
2. Bij besluit van 3 juli 2003 wees het RIO deze aanvraag af.
3. Verzoekster diende op 6 juli 2003 bij het RIO een bezwaarschrift in tegen het besluit van 3 juli 2003. Het RIO ontving dit bezwaarschrift op 8 juli 2003.
4. De hoor- en adviescommissie voor bezwaarschriften van het RIO behandelde verzoeksters bezwaarschrift tijdens een hoorzitting op 28 augustus 2003.
5. De hoor- en adviescommissie bracht op 16 september 2003 advies uit aan het RIO. Dit advies strekte tot gegrondverklaring van verzoeksters bezwaren en tot het nemen van een nieuw besluit waarbij aandacht zou worden besteed aan een aantal concrete aspecten.
6. Op 8 oktober 2003 vroeg het RIO aan het CVZ om ter zake advies uit te brengen. Verzoekster werd bij brief van dezelfde datum door het RIO geïnformeerd over deze adviesaanvraag.
7. Op 16 oktober 2003 stuurde het CVZ aan het RIO een bevestiging van de ontvangst, op 10 oktober 2003, van de adviesaanvraag.
8. Het RIO drong er bij brief van 7 januari 2004 bij het CVZ op aan om spoedig advies uit te brengen.
9. Bij brief van eveneens 7 januari 2004 deelde het RIO het volgende mee aan verzoekster:
“…Bij schrijven van 8 oktober 2003 hebben wij u bericht dat wij nader advies over uw bezwaar zouden vragen aan het College Voor Zorgverzekeringen (CZV) en dat het CVZ maximaal 10 weken heeft om dit advies uit te brengen.
Deze termijn is inmiddels verstreken zonder dat wij het betreffende advies hebben ontvangen. Door achterstand bij het CVZ hebben zij het advies nog niet opgesteld. Gezien het belang van dit advies voor de beslissing op uw bezwaarschrift willen wij dit advies afwachten alvorens tot definitieve besluitvorming over te gaan…”
10. Op 15 april 2004 ontving het RIO het schriftelijk advies van het CVZ. Dit advies, gedateerd 5 april 2004, strekte tot ongegrondverklaring van verzoeksters bezwaren.
Het CVZ stuurde aan verzoekster een afschrift van zijn advies.
11. Bij besluit van 16 april 2004 verklaarde het RIO de bezwaren van verzoekster ongegrond. Aan het slot van dit besluit was aangegeven dat verzoekster daartegen binnen zes weken beroep kon aantekenen bij de sector bestuursrecht van de rechtbank te Roermond.
B. Standpunt verzoekster
Het standpunt van verzoekster is weergegeven onder Klacht.
C. Standpunt RIO
De directeur van het RIO deelde in het kader van het onderzoek van de Nationale ombudsman bij brief van 16 april 2004 het volgende mee:
"…Het RIO heeft niet eerder een besluit genomen op het door betrokkene ingediende bezwaar op grond van de overweging dat in de conceptbeschikking niet tegemoetgekomen wordt aan het bezwaar van betrokkene. Deze overweging is als volgt gemotiveerd: mevrouw verzoekt om uitbreiding van het aantal uren huishoudelijke verzorging en persoonlijke verzorging en om het toevoegen van de functies ondersteunende begeleiding en activerende begeleiding in de indicatie. In het advies van de hoor- en adviescommissie RIO Midden-Limburg is niet uitgesproken dat de door het RIO bepaalde omvang van de geïndiceerde zorg onjuist is. De commissie acht echter wel de onderbouwing van de indicatie onvoldoende en adviseert deze alsnog aan te vullen. Op grond van het advies is het RIO voornemens het bezwaar ongegrond te verklaren en in de beschikking op bezwaar de motivering aan te vullen. Indien het RIO voornemens is om niet (geheel) aan het bezwaar tegemoet te komen, dient de conceptbeschikking op bezwaar conform artikel 58 AWBZ ter advisering voorgelegd te worden aan het CVZ. Het CVZ kan het RIO adviseren om de conceptbeschikking aan te passen op een wijze die tot voordeel van betrokkene strekt. Nu het RIO voornemens was om niet aan de bezwaren van betrokkene tegemoet te komen, kon alleen andersluidend advies van het CVZ de beschikking op bezwaar nog beïnvloeden. Indien het RIO, zonder advies van het CVZ, tot een beschikking op bezwaar was gekomen zou dit in theorie tot nadeel van betrokkene hebben kunnen leiden, omdat in de beslissing op bezwaar het bezwaar ongegrond zou zijn verklaard. Het RIO heeft het derhalve, in het belang van betrokkene, zorgvuldiger gevonden om het advies van het CVZ af te wachten. Nu het advies van het CVZ is ontvangen en dit voor betrokkene nadeliger lijkt te zijn dan het bestreden besluit, kan achteraf worden gesteld dat het RIO de beschikking op bezwaar had kunnen nemen zonder dat dit voor betrokkene nadelig zou zijn geweest.
Het is jammer dat mevrouw haar klacht niet bij het RIO neer heeft gelegd. Het RIO beschikt immers over een klachtenprocedure. In die procedure had met mevrouw besproken kunnen worden wat de mogelijkheden en consequenties zijn van besluitvorming zonder advies van het CVZ. Indien mensen informeren naar de stand van zaken betreffende hun bezwaar wordt met hen het bovenstaande besproken. Veelal geven zij er de voorkeur aan om nog enige tijd op het advies van het CVZ te wachten. Daarnaast wordt met hen besproken dat zij op ieder moment een nieuwe aanvraag in kunnen dienen als er nieuwe feiten of veranderde omstandigheden zijn…"
D. Standpunt cvz
De Algemeen Directeur van het CVZ liet bij brief van 20 april 2004 het volgende weten:
"…Nu het verzoek om advies op 10 oktober 2003 bij het CVZ werd ontvangen liep de termijn voor advisering door het CVZ ingevolge artikel 58 AWBZ op 19 december 2003 af. Vaststaat dat het CVZ niet binnen deze termijn heeft geadviseerd. De klacht van klaagster dat het CVZ niet binnen de wettelijke termijn heeft geadviseerd is daarmee gegrond.
Het CVZ merkt nog wel op dat van klaagster zelf, voorzover valt na te gaan, tot op heden bij het CVZ niets werd vernomen. Het RIO zond op 7 januari 2004 een verzoek aan het CVZ om op korte termijn over te gaan tot advisering. Hierop is richting het RIO niet door het CVZ gereageerd. Het CVZ gaat er daarbij vanuit dat het RIO bekend is met de visie van het CVZ, zoals verwoord in de 'nieuwsbrieven' die het CVZ regelmatig aan de medewerkers van de RIO's uitbrengt. Met de nieuwsbrief informeert het CVZ de RIO's over actualiteiten en de gang van zaken met betrekking tot de indicatiegeschillenprocedure (…).
Bij nieuwsbrief van 21 november 2003 heeft het CVZ de RIO's geadviseerd om bij overschrijding van de tienwekentermijn uit artikel 58, vierde lid AWBZ, de verzekerde schriftelijk te benaderen met de vraag of verzekerde het advies van CVZ wil afwachten of dat verzekerde wil dat zonder het advies van het CVZ een beslissing op bezwaar wordt genomen. Verzekerde wordt dan zelf in staat gesteld om de termijn te bekorten. Artikel 58 AWBZ biedt de verzekerde immers expliciet deze mogelijkheid.
(…)
Overigens is het CVZ van mening dat waar dat mogelijk is moet worden voorkomen dat zonder advies van het CVZ een beslissing op bezwaar door het RIO wordt afgegeven.
Het CVZ is sinds 2003 opnieuw geconfronteerd met een steeds groeiende stroom adviesaanvragen in het kader van artikel 58 AWBZ en artikel 74 Ziekenfondswet. Ten aanzien van RIO's geldt dat de toename pas in de tweede helft van 2003 tot stand kwam in verband met het feit dat de adviesprocedure voorheen voor de RIO's niet van toepassing was. Het is de plicht van het CVZ zich tot het uiterste in te spannen om de adviesprocedure zo efficiënt en snel mogelijk te laten verlopen. Het is daarbij tevens de taak van het CVZ om alle adviesaanvragen serieus en zorgvuldig te behandelen. Het CVZ is van mening dat de kwaliteit van zijn advisering niet mag lijden onder de groeiende toestroom van adviesaanvragen. Een zorgvuldige en serieuze behandeling vergt echter naar zijn aard veel tijd.
De adviesprocedure voor de RIO's is niet alleen nieuw voor het CVZ, maar ook voor de RIO's zelf. De RIO-adviesaanvragen brengen alleen daarom al veel vragen en problemen met zich mee. Dit geldt bijvoorbeeld waar het CVZ op grote schaal wordt geconfronteerd met adviesaanvragen van RIO's die niet compleet zijn en onvoldoende informatie bevatten om tot een goede advisering te komen. Voor het CVZ betekent dit momenteel nog steeds extra werkzaamheden. Het CVZ tracht de toestroom aan adviesaanvragen zo goed mogelijk op te vangen, onder andere door personeelsuitbreidingen en het inschakelen van externe adviseurs.
Daarnaast poogt het CVZ onder meer door middel van het voorlichten van RIO's (nieuwsbrieven, voorlichtingsdagen, kennisbundel, overdracht van kennis etc.) en uniformering en stroomlijnen van de procedure de advisering op een zo efficiënt, maar ook zo zorgvuldig mogelijke wijze uit te voeren. Bij nieuwsbrief van 23 september 2003 zijn de RIO's reeds door het CVZ verzocht om hun organisatie beter af te stemmen op de adviesaanvraag. Ook de genoemde nieuwsbrief van 21 november 2003 moet bijdragen aan voorlichting en stroomlijning.
De inspanning van het CVZ naar aanleiding van de groeiende stroom adviesaanvragen levert overigens wel resultaat op. Gebleken is dat het aantal uitgebrachte adviezen het laatste halfjaar aanzienlijk is gestegen. Dat het op dit moment niet altijd lukt om de vertraging in de behandeling van de adviesaanvragen te verminderen, leidt er toe dat de adviesaanvragen helaas niet tijdig worden afgedaan…"
E. REACTIE VERZOEKSTER
Verzoekster deelde bij brief van 20 april 2004 het volgende mee:
“…Inmiddels heb ik na 39 weken wachten op een beschikking na bezwaar een bericht gekregen van het RIO en CvZ. Een magnum opus van bureaucratie en onzorgvuldigheid ten top in de uitvoer en totstandkoming van deze beschikking. Het resultaat is dat onbegrijpelijk, ook volgens mijn advocaat wederom onzorgvuldig en zonder dossierkennis een beslissing is genomen die niet eens gebaseerd is op feiten maar waarbij door het RIO in de nieuwe beschikking gewoonweg de oude standpunten herhaald worden.
Achteraf is gebleken dat de hoor- en adviescommissie binnen 2 weken tot het standpunt kwam en dat het RIO e.e.a. door heeft gestuurd naar het CvZ waar het tot vorige week op de stofstapel heeft gelegen en vervolgens in no-time met onbevredigend resultaat teruggestuurd is naar hetzelfde RIO waar men niet eens de moeite neemt e.e.a. te onderbouwen anders dan met de juist bestreden argumenten zonder enige verdere steekhoudende argumenten…”
Achtergrond
1. Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ)
Artikel 58
“1. Een beslissing van een uitvoeringsorgaan of een indicatieorgaan als bedoeld in artikel 9a, eerste lid, op bezwaar inzake een aanspraak op zorg of een daarmee overeenkomende uitkering ingevolge deze wet wordt niet genomen dan nadat daaromtrent door het College zorgverzekeringen op verzoek van het bestuursorgaan advies is uitgebracht.
2. Het eerste lid is niet van toepassing voor zover het bezwaarschrift betrekking heeft op een ingevolge het bepaalde krachtens deze wet verschuldigde bijdrage in de kosten van zorg, waarvan de hoogte niet afhankelijk is van een medisch oordeel.
3. Het eerste lid is niet van toepassing indien:
a. het bezwaar kennelijk niet-ontvankelijk is,
b. aan het bezwaar volledig tegemoet wordt gekomen, of
c. het College zorgverzekeringen geen advies heeft uitgebracht binnen de in het vierde lid genoemde termijn of heeft medegedeeld geen advies te zullen uitbrengen.
4. Het College zorgverzekeringen brengt een advies als bedoeld in het eerste lid uit binnen tien weken na ontvangst van alle gegevens en bescheiden die voor de beoordeling van het verzoek noodzakelijk zijn, en zendt gelijktijdig afschrift daarvan aan de belanghebbende.
5. Indien het College zorgverzekeringen is verzocht advies uit te brengen, wordt de beslissing op bezwaar in afwijking van artikel 7:10, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht genomen binnen een en twintig weken na ontvangst van het bezwaarschrift.”
2. Algemene wet bestuursrecht (Awb)
Artikel 7:10
“1. Het bestuursorgaan beslist binnen zes weken of - indien een commissie als bedoeld in artikel 7:13 is ingesteld - binnen tien weken na ontvangst van het bezwaarschrift.
(…)
3. Het bestuursorgaan kan de beslissing voor ten hoogste vier weken verdagen. Van de verdaging wordt schriftelijk mededeling gedaan.
4. Verder uitstel is mogelijk voor zover de indiener van het bezwaarschrift daarmee instemt en andere belanghebbenden daardoor niet in hun belangen kunnen worden geschaad of ermee instemmen.”
Artikel 7:13 heeft betrekking op de gevallen waarin ten behoeve van de beslissing op het bezwaar een adviescommissie is ingesteld.
