Dit rapport komt uit in een periode dat er veel te doen is rond medische zorg aan (uitgeprocedeerde) asielzoekers. Ik ben mijn onderzoek op 21 februari jl. gestart naar aanleiding van signalen over de medische zorg aan de mensen die verbleven in het tentenkamp in Ter Apel. Het overlijden van de heer Dolmatov, het rapport van de Inspectie Veiligheid en Justitie en het daarop volgend Kamerdebat zorgde ervoor dat ik tijdens mijn onderzoek werd geconfronteerd met een andere politiek-bestuurlijke dynamiek. Ook de medische zorg in de dagelijkse praktijk kreeg hierdoor een extra lading.
Naar aanleiding van de zaak Dolmatov is op verzoek van de staatssecretaris van Veiligheid en Justitie door de Onderzoeksraad voor de Veiligheid een onderzoek gestart naar de kwaliteit van de asielketen. Dit onderzoek loopt nog en zal naar verwachting in februari 2014 worden afgerond.
Op 31 juli zond het EO programma "De vijfde dag" een reportage uit over Renata, een Georgisch meisje van 6 jaar dat is uitgezet naar Polen. In Polen bleek zij leukemie te hebben. De Inspectie Gezondheidszorg en de Inspectie Veiligheid en Justitie zijn naar aanleiding van deze uitzending op 8 augustus een gezamenlijk onderzoek gestart naar de medische behandeling van het Georgisch meisje. Het rapport wordt verwacht voor 1 november 2013.
Op 13 september stuurde de staatssecretaris van Veiligheid en Justitie een brief aan de Tweede Kamer over onder meer vreemdelingenbewaring en tijdsbesteding van asielzoekers in de opvang.
Het is niet mijn bedoeling om de inmiddels opgestarte onderzoeken met het verschijnen van dit rapport te doorkruisen. Doel van mijn onderzoek is om op basis van een inventarisatie van dagelijkse problemen concrete aanbevelingen te doen als het gaat om de toegang en continuïteit van medische zorg voor asielzoekers en uitgeprocedeerde asielzoekers op COA-locaties, in vreemdelingendetentie en op straat. Voor mij is niet zo zeer belangrijk wat er in protocollen en richtlijnen staat geschreven. Belangrijker is hoe het in de praktijk wordt uitgevoerd en uitwerkt.
Blikrichting
Ik zie hierbij een spanning tussen het denken vanuit het systeem en het denken vanuit mensen. Mij verplaatsend in de benaderingswijze van departementen, de Dienst Justitiële Inrichtingen en het Centraal Orgaan Opvang Asielzoekers zie ik dat hun blikrichting wordt bepaald door systeemdenken. "Hoe kunnen we zorgkosten omlaag krijgen bij het COA?", "Hoe zorgen we dat de veiligheid optimaal is gegarandeerd en we niet met een tweede Dolmatov te maken krijgen?", "Hoe verbinden we het ontmoedigingsbeleid voor ongedocumenteerden met het recht op medische zorg?" Ik verplaats mij echter ook in de positie van vreemdelingen en probeer ik na te gaan wat dat 'systeemdenken' van de betrokken instanties in de dagelijkse praktijk voor hen betekent.
Als Nationale ombudsman vraag ik aandacht voor de risico's van een eenzijdige benadering vanuit 'de systemen'. De overheid moet verantwoorde systemen inrichten, maar moet zich tevens bewust zijn van de uitwerking die dat systeemdenken heeft op de leefwereld van diegenen waar het beleid voor gemaakt wordt. Probeer te kijken vanuit de vreemdeling. Waar leidt dit toe?
Kwetsbare positie versus zelfredzaamheid
Wat als eerste opvalt is de vaak geïsoleerde en kwetsbare positie van deze vreemdelingen. Asielzoekers en uitgeprocedeerde asielzoekers zijn in de regel angstig, hebben geen netwerk en ook geen kennis van de typische Nederlandse gebruiken. Zelfredzaamheid die van Nederlanders gevraagd wordt, kan niet altijd in volle omvang ook van hen verwacht worden. De veronderstelde zelfredzaamheid staat goede toegang tot medische zorg zelfs in de weg. Het beleid van de Nederlandse overheid leidt ertoe dat (uitgeprocedeerde) asielzoekers een deel van hun zelfregie wordt ontnomen. Enerzijds door een bepaalde mate van zelfredzaamheid van ze te verwachten, die deze kwetsbare groep vaak niet heeft, (COA-locaties, en op straat) anderzijds door ze een deel van hun autonomie af te nemen (vreemdelingendetentie).
Geïsoleerde benadering
De blikrichting zorgt ook voor een geïsoleerde benadering van medische zorg. In de praktijk kan de aanspraak op medische zorg ingevolge artikel 64 Vreemdelingenwet van belang zijn voor de asielprocedure. Ziek zijn kan lonen en wordt in de asielprocedure dan ook met enige argwaan benaderd. De blikrichting van de overheid geeft kennelijk geen ruimte om het algemeen welbevinden van de (uitgeprocedeerde) asielzoeker in ogenschouw te nemen. Het leven in asielzoekerscentra, in vreemdelingedetentie en op straat brengt stress en onzekerheid met zich mee, hetgeen uiteraard van invloed is op de gezondheid. De vragen vanuit het perspectief van de (uitgeprocedeerde) asielzoeker worden niet gesteld. Er wordt niet gekeken naar wat er op dat gebied aan preventie gedaan kan worden.
Bovendien wordt vanuit het systeem gecompartimenteerd gekeken naar medische zorg hetgeen in de uitvoering leidt tot grote verschillen voor de (uitgeprocedeerde) asielzoeker. Dit wordt duidelijk als we naar het verhaal van Adam kijken.
Adam
Elk hoofdstuk in dit rapport begint met het verhaal van de fictieve figuur Adam. Zijn verhaal kan gelezen worden als een collage samengesteld uit de gesprekken die voor dit onderzoek zijn gevoerd. Het verhaal van Adam is geschreven om de onderzoeksbevindingen te belichten vanuit het perspectief van de (uitgeprocedeerde) asielzoeker. Als Adam als asielzoeker in een COA-locatie zit besteedt de overheid € 5.135 per jaar aan hem voor medische kosten. De overheid vindt dit bedrag per asielzoeker echter te veel. De zorgconsumptie is te hoog. Vanuit haar logica zoekt de overheid daarom naar mogelijkheden om op COA-locaties drempels op te werpen voor Adam. Als Adam vervolgens terecht komt in vreemdelingendetentie, dan besteedt de overheid € 8.044 per jaar aan medische kosten voor Adam. In vreemdelingendetentie is geld voor medische zorg kennelijk geen issue. De directie voelt zich immers verantwoordelijk voor Adam. Niet zozeer voor zijn algehele welbevinden, als wel voor zijn fit –to fly- gesteldheid; voorkomen moet worden dat Adam als laatste redmiddel zichzelf ziek maakt zodat hij niet uitgezet kan worden of zichzelf in wanhoop iets aandoet. Als Adam op straat komt te staan, besteedt de overheid € 215 per jaar aan medische kosten voor Adam. De overheid heeft een ontmoedigingsbeleid voor illegaal verblijf. Daar past in dat de toegang tot medische zorg niet te makkelijk wordt gemaakt. De overheid faciliteert daarom enkel een vergoedingsplicht voor zorgverleners die met onbetaalde rekeningen blijven zitten.
Appèl
Adam is steeds dezelfde persoon met dezelfde zorgvragen. Er is echter een groot verschil in intensiviteit van de medische zorg op COA-locaties, in vreemdelingendetentie en op straat. De vraag is of die verschillen gerechtvaardigd zijn? Dat er verschillende bedragen mee gemoeid zijn heeft op zich geen zelfstandige betekenis. Deze verschillen vloeien voort uit verschillende achterliggende logica's. En voor deze verschillende logica's is naar mijn oordeel geen rechtvaardiging. De oplossing hiervoor is het niet louter focussen op de werking van systemen, maar te focussen op personen. Ik doe een appèl op de staatssecretaris van Veiligheid en Justitie en de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport om de blikrichting te veranderen richting de leefwereld van diegenen waar het beleid voor gemaakt wordt en recht te doen aan het uitgangspunt dat de toegang tot medische zorg gewaarborgd moet zijn. In dit rapport doe ik daartoe concrete aanbevelingen.
