Begin januari 2006 is de 7-jarige Kelly door haar moeder, die kampte met psychiatrische problemen, om het leven gebracht. Een paar dagen daarvoor had de moeder een afspraak met Bureau Jeugdzorg Noord-Brabant afgezegd. De Nationale ombudsman, Alex Brenninkmeijer, stelt dat Bureau Jeugdzorg al voor deze afzegging afspraken had moeten maken met Geestelijke Gezondheidszorg Eindhoven over de uitwisseling van informatie over de situatie van de moeder. Het bureau had actief de regie moeten voeren, maar heeft dat niet gedaan. De ombudsman constateert dit op basis van onderzoek naar klachten van de broer van de moeder.
De broer van de moeder van Kelly heeft er bij de ombudsman over geklaagd dat Bureau Jeugdzorg niet adequaat heeft gereageerd op de telefoontjes van zijn zuster. Ook klaagt hij dat de Inspectie Jeugdzorg en de Inspectie voor de Gezondheidszorg onbevredigend onderzoek hebben gedaan naar de kwestie. Met zijn klachten heeft hij tot doel om de aandacht te vestigen op het gebrek aan samenwerking in de jeugdzorg en de noodzaak om te leren van fouten.
Regie bij Bureau Jeugdzorg
Een week voorafgaand aan het drama heeft de crisisdienst van de Geestelijke Gezondheidszorg Eindhoven (GGZ) een telefonische melding gedaan bij Bureau Jeugdzorg over de zorgen rond Kelly en de moeder. In samenspraak met de vader van Kelly heeft het Bureau een afspraak gemaakt met de beide ouders. De ombudsman constateert in zijn rapport dat de instanties op dat moment geen duidelijke afspraken hebben gemaakt over informatie-uitwisseling. Dat had wel moeten gebeuren. Bureau Jeugdzorg had daarbij actief moeten optreden, zodat de situatie van moeder en kind beter gevolgd had kunnen worden.
De Inspectie voor de Gezondheidszorg en de Inspectie jeugdzorg hebben gezamenlijk onderzoek gedaan naar de samenwerking tussen alle betrokken instanties. Zij hebben zich daarbij gebaseerd op door de instanties beschikbaar gestelde gegevens. De ombudsman is van oordeel dat vanwege de wettelijke taak van de inspecties en hun te beperkte taakopvatting de ware toedracht niet is opgehelderd. Dat is onbevredigend. Bovendien zijn bij deze zaak zowel overheidsinstanties als private instellingen zoals een ziekenhuis betrokken, die elk weer eigen klachtprocedures kennen. Dat vormt ook een belemmering om tot opheldering te komen.
