Toezicht Inspectie Gezondheidszorg onvoldoende
De Inspectie voor de Gezondheidszorg voor Utrecht en Flevoland is te laat zelf in actie gekomen naar aanleiding van signalen over ernstige problemen bij de maatschap gynaecologie van het ziekenhuis Eemland te Amersfoort. Terwijl al vanaf het najaar van 1994 bij de Inspectie signalen waren binnengekomen die duidden op structureel disfunctioneren van deze maatschap, stelde zij uiteindelijk pas twee jaar later een eigen onderzoek in. Daarmee heeft ze onvoldoende invulling gegeven aan haar verantwoordelijkheid als onafhankelijk toezichthoudster op de kwaliteit van de gezondheidszorg. Dit concludeert de Nationale ombudsman, mr. dr. M. Oosting, op basis van een zojuist afgerond onderzoek.
De directe aanleiding voor het onderzoek van de Nationale ombudsman was een klacht van de dochter van een patiënte die in het voorjaar van 1994 na behandeling in het ziekenhuis Eemland is overleden. Gelet op berichten in de media begin 1997 over de gang van zaken rond de maatschap gynaecologie van het ziekenhuis Eemland, ingezet met een uitzending van Zembla, heeft de Nationale ombudsman op eigen initiatief het onderzoek uitgebreid.
Verantwoordelijkheid voor toezicht gezondheidszorg
De Inspectie voor de Gezondheidszorg is belast met het bewaken van de kwaliteit van de gezondheidszorg. Dit betekent dat onder meer van de Inspectie mag worden verwacht dat zij zelf actief onderzoek instelt wanneer zij signalen ontvangt die wijzen op structurele tekortkomingen in deze zorg, en dat zij op basis daarvan eventueel verdere stappen onderneemt. Vast staat, zo stelt de Nationale ombudsman in zijn rapport, dat in de periode 1994-1996 bij de maatschap gynaecologie van het ziekenhuis Eemland sprake was van ernstige problemen. De Inspectie voor de Gezondheidszorg voor Utrecht en Flevoland heeft zich echter tot maart 1996 nauwelijks actief met deze problemen bemoeid. Daarmee heeft de Inspectie onvoldoende invulling gegeven aan haar verantwoordelijkheid als onafhankelijk toezichthoudster op de kwaliteit van de gezondheidszorg, aldus de Nationale ombudsman.
Te lang gewacht met eigen onderzoek
Dat er ernstige problemen waren bij de maatschap, bleek onder meer uit de individuele klachten die de Inspectie in de periode 1994-1996 ontving (tien in totaal), uit signalen en informatie van verloskundigen, huisartsen en de directeur patiëntenzaken van het ziekenhuis Eemland, en uit uitspraken van het Medisch Tuchtcollege in Amsterdam. In elk geval in het najaar van 1994 duidden die signalen op structurele problemen bij de maatschap. De Nationale ombudsman begrijpt niet dat de Inspectie niet toen al een eigen onderzoek heeft ingesteld. De Inspectie besloot echter om, in verband met een verhuizing van de maatschap, met zo'n onderzoek te wachten tot het najaar van 1995. In juni 1995 liet het Informatie- en Klachtenbureau Gezondheidszorg in Utrecht de Inspectie weten dat ook daar nogal wat - deels ernstige - klachten waren binnengekomen over de maatschap. Toen had de Inspectie volgens de Nationale ombudsman het eigen onderzoek in ieder geval niet langer meer mogen uitstellen. De Inspectie kwam echter nog steeds niet in actie.
Overigens kwam het ook eind 1995 niet van een onderzoek, omdat de Inspectie toen besloot de resultaten af te wachten van een intussen door de maatschap zelf aangevraagde visitatie door de vakvereniging van gynaecologen (De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)). Pas in maart 1996 voerde de Inspectie voor het eerst een gesprek met de maatschap. Uiteindelijk vond het inspectie-onderzoek pas plaats in september 1996. Op 3 juli 1997 bezocht de inspectie de afdeling gynaecologie van het ziekenhuis Eemland opnieuw.
Verder oordeelt de Nationale ombudsman dat het inspectie-onderzoek onvoldoende breed is geweest. Het Provinciaal Patiënten/Consumenten Platform en het Informatie- en Klachtenbureau Gezondheidszorg werden niet bij het onderzoek betrokken.
Klager te veel aan lot overgelaten
Een van de klachten over de maatschap gynaecologie, die de Inspectie al in 1994 bereikte, kwam van een man wiens vrouw na behandeling in het ziekenhuis Eemland is overleden. Ook in deze individuele zaak ondernam de Inspectie onvoldoende actie, concludeert de Nationale ombudsman. De Inspectie liet de man weten zijn klacht ernstig te vinden en de behandeling van deze klacht door de klachtencommissie van het ziekenhuis onvoldoende. Verder adviseerde de Inspectie de man tot twee keer toe een klacht in te dienen bij het medisch tuchtcollege. Hierbij heeft de Inspectie het gelaten. Volgens de toen geldende voorschriften (Leidraad klachtonderzoek (ingetrokken per 1 december 1996)) had zij echter zelf een onderzoek moeten instellen. Bovendien had de Inspectie volgens de Nationale ombudsman behoren in te gaan op het herhaalde verzoek van de man om hem (inhoudelijk) bij te staan in de door hem - op advies van de Inspectie - aangespannen tuchtprocedures. Hier wreekt zich ook het feit dat de Inspectie niet zelf een onderzoek heeft ingesteld. De resultaten daarvan had de man in die procedures goed kunnen gebruiken.
