Dit onderzoek gaat over de dertienjarige Lotte die voor haar eigen veiligheid was geplaatst in de Justitiële Jeugdinrichting, De Hunnerberg, en daar na drie maanden zelfmoord pleegde.
Toen zij daar al geplaatst was kwam het rapport van de Raad af. Hierin werd bevestigd dat Lotte hulpverlening in een gedwongen kader nodig had om haar bedreigde ontwikkeling te stoppen. Na drie maanden verblijf in De Hunnerberg, waar het ogenschijnlijk wel steeds beter met haar ging, pleegde Lotte in haar cel 's avonds zelfmoord. Geen van haar begeleiders noch haar gezinsvoogd of haar groepsgenootjes hadden dit zien aankomen. Haar ouders, met wie Lotte al zes maanden geen contact had gehad, waren diep geschokt dat dit had kunnen gebeuren.
De Nationale ombudsman stelt in het onderzoek vast dat voor zover hij heeft kunnen nagaan de betrokken instanties niet tekort zijn geschoten in de op hen rustende verplichting toereikende zorg en bescherming te bieden aan Lotte. De zelfdoding had menselijkerwijs niet voorkomen kunnen worden.
Ondanks deze constatering zijn kritische kanttekeningen te plaatsen bij het functioneren van de betrokken instanties. Zo was er een belangrijke rol weg gelegd voor de gezinsvoogd van Bureau Jeugdzorg die na de ondertoezichtstelling belast werd met de feitelijke begeleiding van Lotte.
De Nationale ombudsman oordeelt dat Bureau Jeugdzorg meer aandacht moet hebben voor de regiefunctie die de gezinsvoogd moet vervullen waar het gaat om afstemmen van de begeleiding voor de minderjarige met andere betrokken instanties.
Ook wilde Lotte absoluut geen contact met haar ouders. De gezinsvoogd respecteerde dit. Dit had echter wel tot gevolg dat Lotte's ouders hun kind helemaal niet meer hebben gezien sinds zij zes maanden eerder uit huis was geplaatst. Ook was er geen contact meer tussen de gezinsvoogd en de ouders geweest sinds Lotte in De Hunnerberg verbleef en waren de ouders niet goed geïnformeerd over de situatie van hun dochter. Juist in een situatie waarin geen rechtstreeks contact is tussen ouders en hun kind is goede informatieverstrekking over de ontwikkelingen van groot belang.
De inspecties deden naar aanleiding van de suïcidemelding onderzoek naar de kwaliteit van de zorg van Bureau Jeugdzorg en De Hunnerberg. De Nationale ombudsman oordeelt dat hun onderzoeks-methode niet voldoet aan de vereisten die op grond van jurisprudentie bij artikel 2 EVRM van het Europese Hof worden gesteld aan onafhankelijk onderzoek na een overlijden in detentie.
